Polypoid gallbladder (PLG)の外科治療の大きな問題は.その手術適応と手術方法を把握することである。 PLGの外科治療の目的は.症状のあるPLG病変.慢性胆嚢炎.胆嚢結石の除去.胆嚢癌の早期発見.癌化の予防にある。現在.がん化傾向のあるPLGは以下の通りである。胆嚢腺腫：国内外の多くの研究機関で悪性化が確認されており.発がん率は2O～3O％と高い。腺筋症：RA洞の形成と周囲の線維平滑筋の増殖が特徴で.RA洞に沈殿や小石があることが多く.RA洞に胆嚢癌や胆嚢癌が発生したという報告が多く.胆嚢腺筋症も前癌病変であると言える。腺腫様過形成：上皮細胞や間葉系細胞が活発に増殖し.腺腔様構造を形成することを特徴とする増殖性病変である。腫瘍の危険因子：孤立性.直径 10mm 以上.先端が広範または厚い.病変の最近の成長.年齢 5O 歳以上.結石の合併は.腫瘍の高リスク患者としてリストアップされるべきである。 2. 2.問題点と対策 本疾患の手術の適応.時期.方法については.国内外にさまざまな見解がある。早期に胆嚢を摘出することを主張する過激派もいれば.正常に機能している胆嚢を摘出するため術後右半球がんの発生率が2倍.10倍になるとする保守派もおり.最適な手術のタイミングを遅らせて良性のものを悪性化させることもある。 実際.手術の原則は.①良性病変に対する臨床症状の緩和.②悪性病変の早期発見あるいは悪性化傾向の予防の2点であるべきである。PLG患者に対しては，主に以下の観点から個別化した治療を行う。 ①ポリープの大きさ5mmはほとんどが良性で，10mm以上は悪性である可能性が高い。直径1O～13mmは腺腫の傾向がある。>13mm以上は胆嚢癌の可能性があるとされ.特に50歳以上の人は注意が必要。形状：乳頭状は良性.不整形は悪性が多い。先端が細長いものは良性.基部が太く広いものは悪性の可能性が高い。数：多発性のものはコレステロールポリープが多く.孤立性のものは腺腫や癌が多い。④部位：体部悪性ポリープは肝臓に浸潤しやすいので.積極的に治療する必要がある。⑤症状 症状があるものは外科的治療を検討する。 3.手術適応 急進派は.すべてのPLGに悪性の可能性があり.発見次第切除することを強調するが.右半球結腸癌の発生率が高くなる可能性がある。直径10mm以上.単発.年齢6O歳以上のポリープは胆嚢癌を強く疑うべきであり.速やかに手術を行うべきであるとする学者もいる。また.6O歳以上の単発で.胆石を併発し.直径10mm以上のものは無症状であっても胆嚢摘出術を行うべきとする学者もいる。また.直径10mmを超えるポリープはすべて手術すべきであるとする考え方もある。また.先端がないPLGは直径が10mm未満であっても直ちに切除すべきであり.先端があるPLGは直径が10mm以上であれば手術可能であると指摘する学者もいる。 手術の適応は ポリープ径が10mm以上.単発.多発.②年齢が5O歳以上.③胆嚢結石を合併.④観察・経過観察に疑問がある.または患者が心配で手術に踏み切れない.⑤ポリープ径15mm以上は絶対手術適応.⑥10mm未満の場合.3～6ヶ月で超音波による定期検査が必要である。直径が大きくなり.臨床症状が現れたり.症状が悪化した場合は.できるだけ早く手術を行う必要があります。(7) 急性と慢性の胆嚢炎を併発している.あるいは胆汁性出血.膵炎.黄疸の既往がある。 また.経過観察に注意が必要である。PLGの直径が5mm未満で.多発性.転位.結石がない場合は手術を中断し.定期的に超音波検査で確認する。PLGの場合.胆嚢内視鏡検査が可能であり.胆嚢の機能が良好であれば.良性ポリープは完全に除去でき.結石は除去できる。 PLGの場合.胆嚢内視鏡検査が可能であり.胆嚢の機能が良好であれば.胆嚢内視鏡検査ができる。 4.手術方法 良性PLGに対しては従来の胆嚢摘出術を行い.胆嚢床の漿膜層は温存する。手術前に完全に特徴づけができないPLGに対しては.手術中に急速凍結病理検査が必要であり.診断が胆嚢癌である場合.あるいは除外できない場合は.以下の原則を参照とする。早期の胆嚢癌は漿膜に限局している。早期胆嚢癌は漿膜に限局しており.局所リンパ節郭清を行わず.全層胆嚢摘出術が可能である。癌の直径が18mm以下の場合.腹腔鏡で全層胆嚢摘出術を行う。癌が漿膜下層に浸潤している場合は.開腹して胆嚢床の肝組織を部分切除し.局所リンパ節郭清を行う必要がある。癌が疑われるものについては.直接開腹手術を行うのがよい。直径が18mmを超えると漿膜層に浸潤している可能性があるので.腹腔鏡手術は適さず.直接開腹胆嚢摘出術を行い.手術中の迅速な凍結病理診断結果によって胆嚢癌と確認されれば.リンパ節郭清を伴う拡大胆嚢摘出術を行うべきであると考えられる。 胆嚢癌の予後は極めて悪く.5年生存率は5％未満と言われています。がんを予防するためには.PLGに対して早期に手術を行うべきという考え方が多く.中国でも適応を拡大する傾向にある。しかし.胆嚢切除は部分的に胆管や腸の生理的機能障害を引き起こし.胆管結石や大腸癌の発生率が高くなる可能性がある。また.胆汁逆流性胃炎や胆嚢摘出後症候群の発生率は10％以上と報告されています。このような観点から.良性PLGに対して機能的な正常嚢を温存したままポリープを切除する治療法.すなわち胆嚢温存ポリペクトミーが提案されている。経腹腔鏡下縫合式胆嚢摘出術B超音波補助下経皮的胆嚢摘出術.経皮的胆嚢摘出術PLGマイクロ波切除術.経皮的PLG切除術などがある。しかし.これらの術式を決定する前に.胆嚢が空になっていること.その他の機能が正常であることを明らかにする必要があり.まだ広く受け入れられてはいない。