1.透析患者の腎機能状況は.主に①ほとんどの患者は尿がない.②一部の患者は尿が少ない.③一部の患者は尿があるが.尿の色が薄く.尿比重が低く.有形分率が小さい.④北京病院腎臓科呉華では糸球体濾過量（GFR）がほぼゼロ.腎臓からの薬剤排泄もほぼゼロである.となっています。 主に腎臓から排泄される薬物の半減期が著しく延長される。 通常の用量で投与していると.体内に蓄積する薬物の濃度がどんどん高くなり.薬物の毒性の副作用が出る可能性が高くなり.普通の人には見られない毒性副作用が見られることがある⑤血液透析により一部の低分子.血漿蛋白や組織蛋白に結合しない薬物を除去することが可能である。
2.薬剤の透析性に影響を与える因子について
2.1 薬物輸送の形態
血液透析治療では.半透膜を介した拡散.対流.吸着により.血液中の薬物を除去する。
2.2 薬剤の分子量の影響
透析膜から薬剤を除去できるかどうかは.薬剤の分子量によって決まります。 992 IUより小さい薬物分子は拡散によって除去することができる。 薬物分子が半透膜の孔を通過できるサイズであれば.対流によって除去することができ.吸着を有する半透膜は吸着によって薬物を除去することが可能である。 また.活性炭や樹脂は脂溶性の薬物やタンパク質と結合した薬物を吸着することができます。
2.3 薬物-タンパク質結合特性
体内の薬物の大半はタンパク質や組織と結合しており.透析で除去できるのは血液中に遊離している薬物である。 蛋白結合の強い薬物や組織蛋白と結合している薬物は透析では除去できないが.吸着や灌流によって除去することが可能である。 重度の低タンパク血症が存在する場合.薬物遊離が増加し.クリアランスも増加する。 腹膜炎を起こすと.腹膜の透過性が高まり.ある種のタンパク質が腹膜を通過するようになり.タンパク質と結合した薬剤が一緒に排出される可能性があります。
2.4 薬物分布容積(Vd)
Vdの大きな薬物は組織分布が広く.血液透析で少量しか除去されず.逆にVdの小さな薬物は多量に除去されることがあります。 分布容積に影響を与える要因：水や脂質の溶解度.組織やタンパク質との結合度；Vd＜1L/kgの薬剤は透析で容易に除去されるが.Vd＞2L/kgの薬剤は透析でほとんど除去されない。
2.5 薬剤投与のタイミング
蛋白結合率の高い薬剤は.透析の前後に投与しても血中濃度に大きな影響はないが.分子量が小さく蛋白結合率の低い薬剤は.透析後に投与しないと透析で排出されにくい。
3.透析モードが薬物排泄に及ぼす影響
3.1 血液透析
従来の血液透析では.分子が小さく.タンパク質と結合していない水溶性の薬物しか除去することができませんでした。 高流量透析や高流量ダイアライザー透析は.薬剤の除去率を高めることができます。 薬物クリアランスに影響を与える要因で.透析に関連するもの：ダイアライザー膜の孔径.膜面積.膜構造.膜表面電荷.膜限外ろ過係数.血液流量と透析液流量.血液透析時間.間欠透析か連続透析か。
3.2 腹膜透析
薬物は.濃度勾配差による拡散効果を頼りに.腹膜毛細血管から腹腔内へ移動する。 薬物クリアランスは.腹膜透析液交換量.限外ろ過量.腹膜面積.腹膜血管疾患と関連している。 腹膜透析による薬物のクリアランスは血液透析よりも低いが.これは主に腹膜透析液の流速が遅い（7ml/min）ためである。 低血圧.腸間膜血管障害.大転子血管の硬化.血流低下などが重なると.薬物クリアランスが低下する。 薬物のクリアランスは.大量の腹膜透析や高張性腹膜透析液.腹膜透析液の温度上昇.腹膜炎の場合などに増加することがあります。
3.3 血液灌流
脂溶性でタンパク質と結合している薬物や毒物を除去することができる。
3.4 持続的血液希釈法
持続的腎代替療法（CRRT）は.高流量ヘモフィルターの使用.長時間の連続治療.高用量の補液により.従来の血液透析（HD）よりも血漿中の水分および未結合溶質のクリアランスが大きくなるのが特徴です。 分子量4960Iuの薬物もクリアできる。 持続的RRTと間欠的RRTでは.治療期間や使用するダイアライザーの違いにより.薬剤のクリアランス（薬剤分子量.クリアランス）が異なる。
3.5 血漿交換
AN69膜はフィブリン膜に比べて造影剤のクリアランスを1.5～3.0倍高める。バンコマイシンは分子量1474Iuでフィブリン膜ではクリアランスされず.半減期は約3～7dである。
4.各種抗生物質の作用機序と適用方法
4.1 β-ラクタム系抗生物質
4.1.1 ペニシリン類 細菌の細胞壁の合成を阻害することにより.その
抗菌効果を発揮し.細菌の繁殖期の殺菌剤である。
種類：①経口ペニシリン：アモキシシリン.ペニシリンVカリウム.（アモキシシリン＋クラブラン酸カリウム）など ②半合成・酵素不耐性・広域ペニシリン：アンピシリン.ヒドロキシアンピシリン.ピペラシリンなど ③酵素耐性ペニシリン：主に黄色ブドウ球菌に用いられるベンゾシリン.オクロキサシリン. ジクロキサシリンなど ④抗擬菌剤：［チカルシン＋クラブラン酸カリウム(-)］など ⑥抗菌ペニシリン剤：［チカラシリン(+)］など テメチン）］.［ピペラシリン］。
+ tazobactam ( Tegretol )] とした。 薬物動態：経口.筋肉内および静脈内投与後.吸収は急速で 0.5-1.5 時間でピークに達する。血漿蛋白との結合率は約 20%-40% で.広い組織分布を示す。半減期は約 1 時間と短く.60%-70%-40% である。 副作用.アレルギー反応；下痢.吐き気.嘔吐.食欲不振.偽膜性腸炎などの消化器症状；一時的な肝機能異常.胆汁性黄疸；頭痛.不安.いらいら.重症の場合のけいれん.痙攣.精神障害などの中枢神経症状。 下痢.吐き気.精神異常は.透析患者さんによく見られます。
用法・用量：腎不全の場合.Ccrが40mg/min未満の場合は.1回あたりの投与量を減らし.投与間隔を6-8hから10-12hに延長すること。 透析患者には.12-24hに1回.透析終了後に投与すること。
副作用：アレルギー反応.消化器症状.肝酵素増加.好酸球増多など。 透析患者において.本剤を通常用量で投与した場合.精神異常.幻覚.不規則な思考.支離滅裂な回答.落ち着きのなさや眠気.昏睡等の神経症状があらわれることがある。
用法・用量：腎不全の場合.Ccrが20ml/min未満の場合は.1回量を半分に減らし.投与間隔を延長する。 透析患者には.12～24時間後に1回.透析終了後に1回投与する。
4.1.3 β-ラクタマーゼ阻害剤 バクテリアはβ-ラクタム環を加水分解するβ-ラクタマーゼを産生することにより.β-ラクタム系抗生物質に対する耐性を獲得している。 β-ラクタマーゼに結合し.その加水分解を阻害する物質をβ-ラクタマーゼ阻害剤という。 現在.クラブラン酸.スルバクタム.タゾバクタムの3種類があります。 よく使われる合成薬としては.（アモキシシリン＋クラブラン酸カリウム）.（チカルシリン＋クラブラン酸カリウム（テメチン））.（ピペラシリン＋タゾバクタム（タージシン））.（アンピシリン＋スルバクタム（ユリキシン.スルタミシン））.（セフォペラゾン＋スルバクタム（スルフェン））などがあります。
4.1.4 カルバペネム系抗生物質 イミペネム（タイレノール）.メロペネム（メピン）。
特 徴：広域スペクトル.酵素耐性.殺菌剤。
薬物動態：吸収され.広く分布する。タンパク質結合率はTylenolで20％.Mepinで2％.半減期1時間.腎臓から70％排泄.Mepinは血液透析により除去される。 副作用：発疹.消化器症状.中枢神経系症状.めまい.痙攣.筋痙攣.眠気.精神異常.さらに高用量では痙攣を起こすことがある。尿量の減少.クレアチニンおよび尿素窒素の増加で腎臓障害をさらに悪化させることがある。 また.長期間の使用は.真菌症や二次感染を引き起こします。
用法・用量：感染症の重症度や腎機能に応じて薬剤の用量を選択する。 腎不全（Ccr＜50ml/min）の場合.投与間隔を延長し.透析患者には1日1回.透析終了後に投与すること。
4.2 アミノグリコシド系抗生物質
細菌のリボソームに作用して細菌のタンパク質合成を阻害し.細菌の細胞膜を破壊する広域殺菌剤で.主に緑膿菌などのグラム陰性桿菌やメチシリン感性黄色ブドウ球菌感染症に効果がある。 薬物動態の特徴：低タンパク結合率.主に細胞外に分布し.糸球体濾過.尿中排泄40％〜90％で.迅速に0.5〜1.0h.半減期2.0〜3.0h.腎臓毒性と耳毒性でピークに到達します。
用法・用量：筋肉内注射又は静脈内注射。 腎機能が正常な患者では.本剤の効果を損なうことなく1日1回投与することができ.耳鼻科領域の毒性を軽減することができる。 腎不全の患者では.本剤の半減期が著しく長くなるため.投与回数を減らし.投与間隔を延長すること。 血液透析により本剤は除去されるので.透析のたびに投与してください。 腹膜透析は血液透析ほど薬剤を除去できず.全身投与量の15-20%しか除去できない。 腹腔内投与後.非常に速やかに血中に吸収されることができる。 可能であれば.血中濃度に応じて投与時間や投与量を調整することができる。 現在適用されているネチマイシンとエチマイシンの耳毒性は大幅に軽減されています。