近年.中国では腹膜前置術や腹腔鏡下ヘルニア修復術が盛んになってきており.鼠径部後方の腹膜前置解剖をマスターしなければなりません。これは前後方向の「三次元解剖学」を構成しています。この三次元的な解剖学はヘルニアを理解する上で必要かつ有用である。臨床の場では.鼠径部の三次元的な解剖に精通していることが.質の高い手術を行うために重要です。このような観点から.鼠径部の解剖学的構造を “12345 “にまとめてみました。
1 “は1本の精索または子宮円靭帯（女性）を指します。
”2 “は.鼠径靭帯（次いで腸腰筋束）と恥骨櫛靭帯（クーパー靭帯）の2つの靭帯を指します。
3」は.恥骨孔（または鼠径部）.危険三角形.疼痛三角形の3つの部位を指します。
4」は.前から順に.外腹斜筋と鼠径靭帯.内腹斜筋と下弓部.腹横筋膜と腹膜の4つの解剖学的レベルを指します。この中には.鼠径部函と腹膜前部腔という重要な隙間があります。
5」は5つの鼠径神経.すなわち下腸骨腹神経.鼠径腸骨神経.大腿督脈神経.外側大腿皮神経.大腿神経を指している。
12345」のコンセプトは.鼠径部の解剖学的要素（もちろん相互に絡み合っています）をすべて網羅しているわけではなく.現在手術の結果に影響を与える重要な要素を本質的に含んでいるにすぎません。従って.若い医師が鼠径ヘルニアを解剖学的に理解するのに役立つことが期待される。したがって.手術の標準化の進展に役立つと思われる。また.手術中に見る解剖学は「生きている」ので.よりバリエーションがあることも重要なポイントである。
(1)精索（せいさく
精索には精管.大腿性神経.僧帽神経叢.精巣動脈.内斜角筋からの挙筋線維と精索の外筋膜が含まれる。
(2) 内環
内環は腹横筋膜にある楕円形の裂け目である。下腹壁動脈の外側にあり.精索と子宮円靭帯は内輪を通過して骨盤の外に出ている。内輪付近の腹横筋膜の一部は内精神筋膜に伸びています。内環を.内精神筋膜.精巣.精索（精管.大腿生殖器神経.僧帽筋叢.精巣動脈.内腹斜筋と外精神筋膜に由来する挙筋線維を含む）が通過する。
(3) 鼠径靭帯（インギナルリガメント.プーパルトリガメント）と腸管（トムソンリガメント）
鼠径靭帯は前上腸骨棘と恥骨結節の間で外腹斜筋の腱膜が後上方に反射し.その内側繊維の一部が後方に反射して腰恥靭帯（別名トラップ靭帯.ジンバーナ靭帯）を形成しています。腹壁外腹斜筋の腱膜はさらに外輪口で上方の内側足部と下方の外側足部に分かれ.外側足部は一部の線維（前転靭帯）に分かれて恥骨結節の表面から内角後方で内側と上方に反射し.腹部白線に付着して腹直筋前鞘の構成に関与する。前横靭帯とその近くの腹直筋鞘は.パッチを固定するための重要な構造です（恥骨結節の骨膜上ではありません！）。
腸骨筋膜は1814年にHesselbachによって記述され.1836年にThomsonによって詳細に記述されたので.Thomsonの靭帯とも呼ばれます。腸管束は.前上腸骨棘から始まり上恥骨枝で終わる腹横筋膜の厚い部分です。通常.前方開放手術では見えにくく.後方開放手術やランペクトミー修復では見ることができ.特に直腸ヘルニアではより顕著になる。
鼠径靭帯と腸腰筋束の関係は「ちょうど非常に近いところにある」です。
(4) 恥骨靭帯（別名：クーパー靭帯）
恥骨結合靭帯は解剖学的に議論のあるところですが.臨床的には恥骨結合の海綿状靭帯（トラップ靭帯）の続きと理解することができます。パッチの固定に用いられる主要な構造であるが.固定時にその上を走行する死の冠状動脈には注意が必要である。
(5)鼠径部函と妙典孔（MyopectinealOrifice)
外腹斜筋下の鼠径管にある閉じた解剖学的な隙間を通常「鼠径部箱」と呼びます。外国人の測定結果の平均は.前上腸骨棘から恥骨結合まで12cm.内輪から恥骨結合まで5cm.腹直筋前鞘の外腹斜筋腱膜の挿入部から鼠径靭帯傾斜端の凹部まで5cmとされています。このような理由から.すべての原発性ヘルニアに適した確定パッチをデザインすることが可能なのです。Lichtenstein法では.Amidは8×15cmのパッチサイズを推奨している（当初は5×10cm）。このサイズは文献上では一貫して報告されていない。このサイズは欧米に比べてわが国では小さいが.少なくとも6×11cmのパッチサイズが必要である。
筋管孔は.1957年にフランスの医師Fruchaudによって提唱されました。人体の鼠径部には.内側境界が腹直筋の外縁.外側境界が腸腰筋.上部境界が腹横筋と腹腔内斜筋.下部境界が骨盤の骨縁という弱い部分があり.この部分を恥骨孔と呼んでいるのだそうです。筋恥骨孔はなく.腹横筋膜のみが腹腔内圧に抵抗しており.腹横筋膜が弱いと鼠径ヘルニアが発生する。
筋管孔の概念は.ヘルニアに対する腹膜前修復術の理論的・解剖学的な根拠として信頼性の高いものとなっている。
図2-1 鼠径部にある筋管孔（MPO）の模式図
1991年にSpawによって提唱された。外腸骨動脈と静脈が通る精管と精索管の間の部分を指す。この三角面の角度は可変であり.個人差があるため.大静脈ヘルニア手術の際には注意が必要である。
(6) ペイントライアングル
ペイントライアングルは精管の外側で腸腰筋束の下に位置する。腰神経叢の枝（生殖器大腿神経枝.大腿神経枝.外側大腿皮神経枝）が横切っている。傷つきやすいのは外側大腿皮神経と督脈神経大腿枝です。ですから.その部位にステープルパッチを貼ることはできません
(7)横筋膜（腹筋膜）の再認識
横紋筋膜の解剖学的構造はとても奇妙で.私たちはそれをよく知っていますが.同時にそれについてほとんど知らないのです。現在.腹膜を取り囲む広範な連続性をもつ筋膜と考えられています。横筋膜は鼠径部で厚くなり.関節腱.腹横筋腱膜.鼠径靭帯の深層面に接して.腹横筋腱膜弓と鼠径靭帯間の裂け目を覆って.鼠径管の後壁をより強く形成していることが知られています。
腹横筋膜は内輪で漏斗状に精索を取り囲み.内精索筋膜を形成しています。形成不全や変性変形の場合.腹膜は漏斗の開口部から外側に突出し.鼠径ヘルニアの重要な因子となる。
文献によっては腹横筋膜を2層に分けて記述しているものがあるが.これは不適切であると思う。実際.前腹膜腔の2層への分割と混同されている。手術中.特にTEP中に.前腹膜腔は後方の2層に分かれていることがわかります。前層（表層）：腹横筋とその腱膜にすぐ隣接した深層面.脂肪に富み.下腹壁動脈が通っていて.腹膜下筋膜とも呼ばれます。すべての手術はこの層の後方で行われる。後層（深層）：不規則に肥厚した線維性組織からなり.腹膜前筋膜とも呼ばれ.腹膜から容易に分離できるが.術中に多少の分離を必要とする。手術するレベルは.表層と腹膜の間に置くべきで.ここに腹膜前パッチを貼るのです。
このことを念頭に置き.開腹による腹膜前ヘルニア修復術と乳房切除による腹膜前ヘルニア修復術の理解や用語を統一するために.その術式を説明することが有益である。私は腹横筋膜を「3層」に分けることを提案する。1.ヒアルロン酸筋膜層は.実際には半透明である。最も密度が高く.強化の役割を担っている。鼠径部では厚くなり.腸骨筋膜.顆間靭帯.直接ヘルニアの偽ヘルニア嚢などによって局所的に補強されている。 2.腹膜前脂肪層（以前は腹横筋膜の表層）.これは非常に不均一に分布し臍帯には存在せず.腸骨血管の前.内側.外側トラップに最も多く存在している。豊富な毛細血管網を含んでいる。腹壁の下動脈はその中を通る。鼠径ヘルニアの病態では.しばしば「脂肪腫」の形で存在する。3.網状線維層（以前は深腹横筋膜.著者によっては前臍帯筋膜と呼ぶ）の最も薄い層は線維性結合組織で.血管はほとんどなく.腹膜にゆるく結合し.乳腺腫脹後に明らかになる。操作に理想的な腹膜前層である。
もちろん.腹横筋膜を2層に分け.先に述べた第2腹膜前脂肪層は柔らかくて質感が不連続なので.それ自体の層にはなりえないと考える学者も多くいます。しかし.手術時の位置決めの重要性を考えると.腹膜前脂肪層を重視した方が良いと考えています。
(8) 下腸骨腹神経（iliohypogastric nerve)
下腸腰神経は前上腸骨棘の約2.5cm前方で内斜角筋を横切り，内下方で外斜角筋の深層面に達し，外輪の約2.5cm上で外斜角筋の腱膜を横切って鼠径管から離れる．
(9) 腸胃神経（腸脛靱帯神経）
腸肋神経は下腸肋神経より細く.その下.ほぼ平行に.精索とともに鼠径部を走行し.外輪を出て陰嚢または大陰唇に分布する。
(10)大腿（だいたい）神経
大腿神経は腰神経叢（L1-2神経）から発生し，大腿枝と性器枝に分かれて鼠径管内輪に入る．大腿枝は大腿鞘に入り.大腿近位前面の皮膚の感覚を支配する。損傷すると大腿三頭筋の感覚過敏を引き起こすことがある。生殖器枝：鼠径管を横切り.精索の後外側を貫通し.挙筋と陰嚢肉の上に分布し.挙筋.陰嚢および大腿内側部の感覚を支配する。損傷すると.射精障害や射精痛が生じることがあります。
(11）外側大腿皮神経（がいそくだいたひしんけい）
外側大腿皮神経は腰神経叢（L2-3神経）から出て.腸骨筋の前で腸骨筋膜の下を通り.大腿外側の皮膚感覚を支配しています。
(12)大腿神経(femoralnerve)
大腿神経は腰神経叢の最大の枝で，主に大腿前面の皮膚と伸筋を支配する．比較的深い平面にあり.通常.傷害を受けにくい。ただし.その細枝の損傷には注意が必要です
(13) Retzius間隔.Bogros間隔.間隔分割靭帯（intervalligament)
Retzius区間はスウェーデンの解剖学者Retziusによって紹介されたもので.恥骨間隙のことを指します。正中線上に位置し.前方には腹直筋.腹横筋膜.恥骨があり.後方には膀胱があります。この隙間は臍の高さから骨盤底筋まで.外部では下腹壁動脈まで伸びており.主に緩い結合組織と脂肪で構成され.基本的に無血管状態である。
Bogros腔は下腹壁動脈の外側にあるRetzius腔の側方への続きと考えることができ.下腹部の両側にそれぞれ1つずつそのような腔が存在する。この間隙はBogrosによって最初に提唱され.後にNyhusによってLIHRに導入された。この隙間には重要な血管や神経が通っているので.注意して手術しなければならない。
Retzius間隔とBogros間隔の間には.かなりの数の患者で分離があり.これは特にTEP手術で顕著で.私が「間節靭帯」と呼ぶ丈夫な靭帯の薄い層によって現れていることを述べておく（腹壁の下動脈の前方にある間節靭帯ではなく 腸腰帯は1レベルである）。2つの隙間を通すためにハサミで切断する必要があります。