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「コルチゾール症」は「下垂体ACTH腺腫」とは限らない
クッシング病とも呼ばれる下垂体ACTH腺腫にはクッシング症候群という臨床症状があり.現在は外科治療で治る可能性がある病気なんですね。
クッシング症候群（コルチゾル症）とは.コルチゾールの過剰産生を主症状とする3つの別々の病態症候群（下垂体.副腎.異所性）の総称であり.その臨床症状は以下の通りです。下垂体性クッシング症候群（クッシング病）では.下垂体ACTH腺腫が症状の約8割を占める1。クッシング症候群の臨床症状 クッシング症候群の症状とホルモンの関係は.まだ解明されていません。コルチゾールの上昇は.肥満や精神障害を引き起こすだけでなく.下垂体ゴナドトロピンの分泌抑制を通じて.女性患者ではテストステロンの著しい増加をもたらし.月経障害.多毛.ニキビの3大症状として現れ.逆に男性ではテストステロンの減少とインポテンツ.精液希薄.性欲減退につながる。タンパク質の過剰な分解は.筋肉の萎縮や脱力.骨粗しょう症.腰痛.皮膚の菲薄化.顔の赤み.腹部の紫色の線などの症状を呈する。ACTH腺腫の臨床診断と鑑別診断は難しくないが.クッシング症候群の病因は3つの異なる状態を深く分析する必要があり.異なる治療を行う必要がある。
（1）クッシング症候群があるかないかの判断：血液と尿コルチゾール値を測定し.異常値があればクッシング症候群と定義することができる。血中ACTH値の測定（RIA法）とその結果による識別：a 血中ACTH値が正常より低く.副腎性である。
b ACTH値が200pg/ml以上であれば異所性である。悪性腫瘍の中にはACTHを産生するものがある。c ACTHが正常またはやや高い場合：下垂体性。これは.負のフィードバック効果により.ACTHの分泌が相対的に減少するため.実際には正常値を超えている。
d ACTH値が100～200pg/mlの場合は.動的機能検査.放射線検査.ACTHコンジェナーの決定（β-LPHなど）による鑑別が必要である。 ).
（3）デキサメタゾンの大量投与と少量投与の抑制実験：服用前後に.血中コルチゾール（血中F）.尿中遊離コルチゾール（尿中FF）.尿中17ヒドロキシステロイド（尿中17-OH）.尿中17ケトステロイド（尿中17=O）をそれぞれ測定した。クッシング症候群；大量投与（DXM 8mgP.O.）の場合.下垂体性で50％以上低下.副腎性で50％以下低下する。また.概日リズムの変化に注意する。
（4）下垂体ACTH腺腫の診断確定：下垂体クッシング症候群では.ACTH腺腫が80％を占めるため.X線画像で指摘がなくても.下垂体クッシング症候群が判明すれば.直接経蝶形骨手術による顕微鏡的探傷を勧めることがほとんどである。3. 画像診断で腫瘍の位置が特定できない場合は.経蝶形骨切り術を行う。画像診断で腫瘍の位置が特定できない場合は.手術用顕微鏡の高倍率で腫瘍を探せば.ほとんど見つけることができる。しかし.直径3mm未満の腫瘍は手術中に見逃されやすく.ACTH腺腫は侵襲性が高いため.一部の学者は拡張選択的腫瘍切除術.すなわち腺腫を切除した後に下垂体周囲組織の薄層を切除することも提唱している。下垂体探査で腫瘍が見つからない場合.一部の専門家は下垂体の亜全切除または完全切除が可能であると考える。
手術の失敗または再発は.以下の要因に関連している可能性がある。1）誤った診断.すなわち非下垂体性クッシング症候群がクッシング病と誤診された場合.2）ACTH腺腫の浸潤性.腫瘍が非常に小さく.鞍部の周辺組織に浸潤しており.完全に切除できない.3）下垂体にACTH腺腫が複数あり.完全に切除できない.4）下垂体全摘を行わず下垂体過形成となった場合。
内用療法の場合です。現在.薬物治療には大きく分けて.下垂体標的薬.副腎酵素阻害薬.グルココルチコイド受容体阻害薬の3種類が存在します。特に近年.クッシング病の治療薬として注目されているのが.新成長阻害剤アナログのパレオチドである。患者さんは.評判の良い大きな公立病院の内分泌科で治療を受けることを選択できます。
ガンマナイフ療法と一般的な放射線治療です。
ガンマナイフ治療と一般的な放射線治療：正常な下垂体や視神経交差部へのダメージのため.一般的な放射線治療は基本的に推奨されていません。ガンマナイフ療法は.治療法として評価が高く.商業的な要因が加わるため.下垂体腫瘍について深く研究していない一次病院や医師が患者に勧めることが多くなっていますが.権威ある専門家の意見では.ガンマナイフ療法を第一選択肢として患者に勧めることは否定されています。したがって.ガンマナイフ治療は.「年齢や身体的条件から手術に適さず.腫瘍の特性から手術後も腫瘍が残存している」患者さんに対する有用な補完治療として用いることができます。
治療結果の評価 ACTH腺腫の治療法としては.外科的切除が選択されます。専門家は.蝶形骨鞍の肥大や視交叉圧迫を伴う大きな腺腫の患者には.手術は手遅れで治癒が難しく.予後も悪いと考えています。そのため.手術は主に早期の微小腺腫症例が対象となり.微小腺腫を選択的に切除することで生物学的治癒と下垂体機能の温存という2つの目的を達成することができます。根治手術が成功した症例では.術後の下垂体-副腎軸が一時的に機能低下を示し.選択的な腺腫除去が成功したことを示唆するとともに.視床下部-下垂体-副腎軸が長期にわたる高コルチゾール状態を経てACTH腺腫除去に対応した怠慢期に入り.1年程度で徐々に回復していることを示唆します。したがって.これはACTH微小腺腫の外科的除菌の最良の指標となる。下垂体亜全摘出後は.ほとんどの場合.永久補充療法が必要となる。
外科的治療の選択。ACTH腺腫は通常.単なる微小腺腫であり.MRフィルムで「肉眼で確認しにくい」タイプの腫瘍でもあり.手術の徹底が病気の予後に並々ならぬ意味を持つため.手術の技術的要件として極めて厳しい審査が必要となる。また.一般的には.年間平均50例以上の下垂体腫瘍手術（うち微小腺腫手術は20例以上）を行った者が執刀医となることが推奨されており.顕微鏡や内視鏡の使用は制限されない。また.外科医が勤務する病院は.脳神経外科の施設が完備され.内分泌学が強力にサポートする大規模な医学部病院と考えるべきです。
患者はどうすればいいのか？
まず.大きな三次救急病院の内分泌科で「コルチゾール症」の診断を終え.可能なら中枢（下垂体）腫瘍の診断も明らかにして腫瘍を探し出すことが大切です。
第二段階は.下垂体腫瘍の治療経験が豊富な病棟と外科医を探し.外科医の指導のもと.できるだけ腫瘍の全摘出を目指して外科的治療を完了します。
第三段階は.術後審査（通常術後3ヶ月.特殊な場合はそれ以前）後に疾患モニタリングと効果観察のために内分泌科に再来院することです。