抗てんかん薬の作用機序は.脳内神経細胞の異常発火を抑制し.脳内異常発火の拡大を止めることにある。 定期的な投薬により.80％近くの患者様の発作をコントロールすることができ.最終的には50％の患者様が完全に投薬から解放されます。 しかし.さまざまな理由により.多くのてんかん患者様が正しい薬物治療を受けられず.通常の活動に重大な影響を及ぼしたり.発作の再発により知能に影響を及ぼしたり.外傷を負ったり.てんかんの状態が持続すると死に至る可能性があります。 そのため.発作をコントロールし.二次的な脳障害を軽減し.患者さんのQOLを向上させるためには.適切な抗てんかん薬治療が重要です。 薬物療法の成功や失敗の理由は様々ですが.薬物動態学的な要因を無視することが.抗てんかん薬治療の失敗や一部の患者さんが「長い間治療を受けていない」ことの重要な理由であることが多いことを私たちは理解しています。 てんかん患者の脳内では.神経細胞の異常放電がランダムに起こっている。 発作は.脳神経細胞の異常で過剰な同期発射によって引き起こされる一過性の脳機能障害です。 神経細胞の異常放電は.誘発試験や周期性発作の傾向を持つ一部のてんかんを除き.予測不可能で完全にランダムなタイミングで発生し.突然かつ一過性の臨床症状を呈します。 この重要な特徴は.薬物治療時に使用する治療薬の用量が「ちょうどよい」.つまり異常放電を抑制するための「有効濃度」が常に達成されること（かなりの個人差がある）.一方で低すぎる濃度のリスクを回避することが求められることです つまり.異常排出抑制のための「有効濃度」（個人差がかなりある）を常に達成しつつ.低すぎる濃度や高すぎる濃度による副作用のリスクを回避する「ちょうどいい」量である。 そのためには.患者さんごとに使用する抗てんかん薬の薬物動態学的特性に合わせて投与回数や投与期間をアレンジし.抗てんかん薬が常に安定した血中濃度になるようにすることが必要です。 服薬コンプライアンスが悪い患者さんや.時々薬を飲み忘れる患者さんが.臨床的に発作を起こしやすいことは容易に想像がつきます。 2.すべての抗てんかん薬には薬物動態学的特性がある。 各抗てんかん薬には半減期（T1/2）があり.例えばフェノバルビタールは最大96±12時間であるのに対し.乳児期は約47時間.バルプロ酸は8～10時間.カルバマゼピンは8～12時間.トルテリド（トピラマート）は20～30時間とその中間（子どもは15～20時間）であり.この点からも抗てんかん薬に適した薬であるといえます。 半減期は.抗てんかん薬が定常状態の血中濃度に達するまでの時間を推定するのに役立ち.通常.有効量を投与してから約半減期5～7日で到達する。 例えば.バルプロ酸ナトリウムとカルバマゼピンは定常状態の血中濃度に達するまで約3日.フェノバルビタールは定常状態の血中濃度に達するまで約20日かかる。 抗てんかん薬は.安定した血中濃度に達して初めて安定した治療効果を発揮することができます。 てんかんの患者さんの中には.抗てんかん薬の血中濃度が安定していない段階で.発作のために薬が効かないと考え.使用を中止したり.変更したりすることがあります。 3.1日の投与回数は.薬物動態学的特性により合理的に配置する。 原則として24時間以内に血中濃度が定常状態に達するように投与回数を設定する。 投与期間は.一般に薬剤の半減期を超えないこと。 例えば.カルバマゼピンとバルプロ酸ナトリウムのジェネリック錠は1日3回.フェノバルビタールは1日1回の服用が最適です。 近年登場した新しい抗てんかん薬の多くは.半減期が長いため.1日2回の投与で済みます。 伝統的な医薬品の放出制御型製剤の場合.1日の服用回数は放出速度によって決定されるべきである。 残念ながら.バルプロ酸錠やカルバマゼピン錠を1日1回しか投与しなかったり.1日2回投与でも投与量が著しく少ないなど.1日の投与回数に無理がある臨床例が少なくない。 このような場合.患者の臨床症状は薬剤の半減期が終わり.低濃度の時期に発生することが多い。 4.具体的な投与スケジュールを立て.患者に指導する。 抗てんかん薬は薬物動態学的特性が異なるため.同じ抗てんかん薬でも放出制御された製剤が存在します。 したがって.抗てんかん薬の血中濃度を安定させ.安定した治療効果を発揮させるためには.適切な投薬スケジュールを立てることが重要な手段となります。 私たちの臨床現場では.通常1日3回の服用が12時間以内（0700-1200-1900）に予定されているため.早朝の時間帯に血中濃度が低くなったり.昼間の時間帯に血中濃度が低くなったりすることがあります。 その結果.これらの患者さんは.早朝や午後に起こる発作をしばしば描写します。 臨床医が患者に発作の正確な時間を尋ね.投薬のタイミングとの関係を分析すれば.不適切なタイミングによる治療の失敗を特定し.修正することは容易である。 5.抗てんかん剤を併用する場合は.抗てんかん剤間の相互作用に注意すること。 これには.薬力学的相互作用と薬物動態学的相互作用が含まれます。 前者は.薬物または/およびその代謝物の血漿中濃度が変化することなく.類似または対立する薬理作用機序を有する2つの薬物を指す。 後者は.ある薬物が他の薬物の生体内過程（吸収.分布.代謝.排泄など）を阻害し.作用部位の薬物濃度を変化させることを指す。 薬物動態学的相互作用は臨床的に重要であり.例えば.カルバマゼピンはバルプロ酸ナトリウム.フェニトインナトリウム.パロミドン.ラモトリギン.エトスキシミドおよびフェルバメートの予想濃度を低下させるが.フェノバルビタールの予想濃度を上昇させることがある；バルプロ酸ナトリウムはカルバマゼピンエポキシ.パロミドン.フェノバルビタール.ラモトリギンおよびエトスキシミドの予想濃度を上昇させる；フェニトインナはカルバマゼピン.バルプロ酸ナトリウム.パロミドン.フェノバルビタール.ラモトリギンおよびエトスキシミドの予想濃度を低下させる；カルバマゼピンの予想を.ナトリウムはフェニトインナトリウムの予想を上回る濃度を示すことがある フェニトインナトリウムはカルバマゼピン.バルプロ酸ナトリウム.フェルバメート.ラモトリギン及びエトスキシミドの予想濃度を低下させることがあるが.フェノバルビタールの予想濃度を上昇させることがある；フェノバルビタールはカルバマゼピン.バルプロ酸ナトリウム.フェルバメート.ラモトリギン及びエトスキシミドの予想濃度を低下させることがある；パロミドンはカルバマゼピン.バルプロ酸ナトリウム.フェルバメート.ラモトリギン及びエトスキシミドの予想濃度を低下させることがある；アミノレブリン酸はフェニトインナトリウム.フェノバルビタール及びパロミドンの予想濃度を低下させることがある。 ラモトリギンはカルバマゼピンエポキシドの予想濃度を増加させることがあり.エトスクシミドはフェニトインナトリウムの予想濃度を増加させることがあり.フェルバマートはフェニトインナトリウム.カルバマゼピンエポキシド.バルプロ酸ナトリウムおよびフェノバルビタールの予想濃度を増加させることがあります。 そのため.新しい抗てんかん薬を追加して元の抗てんかん薬の濃度を下げると.特に元の抗てんかん薬が最低有効量である場合には発作の増悪につながる可能性があります。 したがって.抗てんかん薬による治療が十分でないてんかん患者に対して.別の抗てんかん薬を追加した後は.薬物濃度の変化をモニタリングし.臨床発作の観察.副作用の発現に留意し.具体的状況に応じて適時に薬物量を調節することに細心の注意を払う必要があります。 6.特別な患者さんには.特別な治療を てんかんの患者様の中には.睡眠時や月経時によく発作が起こるなど.一定のパターンを持った発作を起こす方が非常に少なくありません。 特定の時間に発作を起こすことが多いこれらの患者さんには.ちょうどこの時間帯をカバーするように吸収される薬剤のピーク濃度を達成するためにあらゆる努力をする必要があります。 特定の時期（月経など）に発作が増加しやすい患者さんには.この時期に抗てんかん薬の増量を検討することがあります（投薬開始時期を適切に早める）。 7.血中濃度をモニターできる場合は.モニターすること。 血中濃度モニタリングは.個々の患者の抗てんかん薬の代謝を正確に反映することができ.従来からよく使用されているいくつかの抗てんかん薬を臨床的にモニタリングすることができるため.抗てんかん薬の効果を総合的に評価する手段.特に難治性てんかんの治療指針として重要である。 血中濃度の変化の原因については.年齢.薬物の半減期.服薬コンプライアンス.食事.消化管や肝腎の機能.併用薬の相互作用など総合的に分析する必要があります。 血中濃度の変化は.臨床発作と組み合わせて.抗てんかん薬の投与量.頻度.期間を調整するのに役立つはずです。 有効」な血中濃度を達成したにもかかわらず.臨床的な発作をコントロールできない患者さんについては.慎重に分析し.必要であれば抗てんかん薬の変更を検討する必要があります。 なお.発作が十分にコントロールされている場合には.血中濃度は個人差がかなりある。 発作のコントロールが容易なタイプの患者さんや.治療前の発作頻度が低い患者さんでは.比較的低い血中濃度でも発作をコントロールすることができ.いわゆる「治療域」の下限値以下でも.患者さんの臨床発作が十分にコントロールできれば抗てんかん薬の増量は必要ありません。 一方.治療域の上限は絶対的なものではなく.例えば.発作の完全な臨床的コントロールを達成するために.バルプロ酸ナトリウムの血中濃度が120ug/mlを必要とする患者もいるので.この高濃度域を必要とする場合もある。 したがって.副作用がない限り.この治療域の上限がその患者さんにとっての「有効」血中濃度となります。