胸痛は臨床的に重要な意味を持つことが多い症状なので.胸痛の診断では.急性心筋梗塞.急性肺塞栓症.大動脈縮径.緊張性気胸.急性腹症などの致命的疾患を除外することが最初の仕事である。胸痛のある患者さんには.原因を探ることが一番です。
I. 病歴
1. 発症の遅さ.持続時間.重症度.痛みの部位と性質.放射線の有無など。
2. 胸痛と呼吸.咳.嚥下.身体活動.感情的興奮との関係の有無。
3.随伴症状：咳.喀血.呼吸困難.嚥下困難.酸逆流.胸焼け.動悸.無理な体勢.発熱.むくみ等の有無。
4. 過去に同様のエピソードがあったか.どのように治療したか.どのような薬剤を使用したか.薬剤に対する反応性はどうか。
5.胸部の手術歴.外傷の既往。
6. 心血管系疾患の危険因子の有無
身体検査
1. 皮膚.肋骨.肋間神経など.胸壁の異常や局所の圧迫痛の有無。
2. 呼吸器系.循環器系の病的徴候の有無.および必要に応じて四肢の血圧を測定する。
3. 脊椎の変形.圧迫痛.打撲痛の有無。
その他の検査
1.心電図.胸部X線。
2.心電図。
3.検査：血液検査.心筋酵素検査.D-ダイマー検査など。
4.脊椎のX線検査.必要ならMRI。
5.CT検査：冠状動脈CT血管造影.肺動脈CT血管造影などを含む。
6.冠状動脈造影検査。
7.消化器系関連検査：24時間食道酸度測定.胃カメラ.腹部単純撮影.腹部超音波検査など。
IV. 鑑別診断
1. 胸壁疾患による胸痛で.局在が明確で限定されており.発疹.発赤.腫脹.圧迫痛.変形などの局所所見が主に陽性であるもの。
2.神経根を圧迫する脊椎疾患.刺すような痛み.電撃的な痛み.引き裂かれるような痛みを示し.ほとんどがエピソード的なものです。刺激から離れた部位に及ぶこともある。脊椎の検査で変形.圧迫痛.打診痛が見られることがあり.体をひねったり.重いものを持ったりすると痛みが発生したり.悪化したりします。
3.胸骨後部の痛みは嚥下に伴うもので.食道や頸管内疾患でみられます。胸焼けや酸の逆流を伴う場合は.逆流性食道炎の典型的な臨床症状である。
4. 4.咳を伴い.咳や深呼吸で悪化する胸痛は.肺炎.結核.肺膿瘍.胸膜炎などで見られる胸膜に病変が浸潤していることを示します。
5.陣痛時.満腹時.感情的興奮時に起こる胸痛は.狭心症.心筋梗塞.大動脈梗塞を考える必要があります。
6.外傷を除く突然の激しい胸痛は.急性心筋梗塞.大動脈梗塞.急性肺梗塞.自然気胸.自然食道破裂などで見られる。
7.ショックを伴う胸痛.急性心筋梗塞.急性心膜圧迫.肺梗塞.食道自然破裂に見られる。大動脈縮窄症では.ショック症状を臨床的に示すことがあるが.血圧は低くなく.心電図や心筋酵素スペクトルは正常である。腫瘍が破裂すると.出血性ショックが起こります。
8.胸痛の起こる部位により.診断に役立つ。
9.前胸部.狭心症.心筋梗塞.心膜炎に見られる。
10.胸骨後部の痛み.狭心症.急性心筋梗塞.心膜炎.縦隔疾患.食道疾患などで見られる。
11.側胸部痛.胸壁.胸膜.肺の病気で見られる。
12.背部痛.脊椎疾患のほか.大動脈の巻き込みも起こりうる。
13.放散痛で.狭心症.急性心筋梗塞で見られ.左肩.左腕に放散することがある。そして.横隔膜下膿瘍や肝膿瘍は.病側の胸に放射状に広がることがあります。そして.胆嚢炎は肩甲骨下の右背部に放散することがあります。
14.胸痛とそれに伴う心雑音は.僧帽弁逸脱.肥大性閉塞性心筋症.大動脈弁閉鎖不全と狭窄.大動脈縮径.大動脈洞動脈瘤破裂などで見られます。
15.明らかなめまい.動悸.パニックなどの神経症状を伴う胸痛の発症で.客観的検査で明らかな所見がないものをパニック発作と見なします。