急性虫垂炎は一般的な外科的疾患であり.様々な急性腹症の中で最初の疾患である。 虫垂炎の臨床症状としては.転移性の右下腹部痛や虫垂の位置での圧迫感や反動痛がよく見られます。 しかし.急性虫垂炎の状態は非常に多様であり.正確な診断.早期手術.合併症予防.治癒率向上のために.個々の症例に対して.病歴聴取と丁寧な診察で真剣に対応すべきです。
I. 症状と徴候
臨床症状は病態の種類と密接に関係している。
1.腹痛
典型的な急性虫垂炎は.中上腹部や臍のあたりの痛みで始まり.数時間後に右下腹部に移動して固定されます。 初期には内臓反射性の痛みであるため.上中腹部や臍のあたりの痛みが拡散し.正確な位置がわからないことが多いようです。 炎症が漿膜層や壁側腹膜に広がると.後者は体性神経に支配され.敏感で正確に局在するため.痛みは右下腹部に固定され.本来の上中腹部や腹膜周囲の痛みは軽減あるいは消失します。 統計によると.70〜80％の患者さんが典型的な転移性右下腹部痛の既往があるそうです。 少数例ですが.病気の進行が早く.初期には痛みが右下腹部に限定されることもあります。 したがって.典型的な転移性右下腹部痛の病歴がないことは.急性虫垂炎を除外することにはならない。
単純性虫垂炎では.発作的あるいは持続的な腫脹と鈍痛を呈することが多く.持続的な激痛は化膿性あるいは壊疽性虫垂炎を示唆することが多い。 下腹部.中腹部.両側腹部への持続的な激痛は.しばしば虫垂の壊疽性穿孔の徴候である。 神経終末の感覚・伝導機能の低下や腔内圧力の急激な低下により痛みが緩和されることもありますが.この緩和は一時的で.他の随伴症状や徴候は改善しないか.むしろ増加することがあります。 そのため.錯覚に惑わされないためには.臨床現象を一緒に分析することが重要である。
2.胃腸の症状
単純性虫垂炎の消化器症状は顕著ではありません。 初期には反射性胃痙攣による吐き気や嘔吐を伴うことがあります。 骨盤内虫垂炎や穿孔性虫垂壊疽では.直腸周囲炎による便通の増加が見られることがあります。 腹膜炎と腸管麻痺の併発により.腹部膨満感や持続的な嘔吐が見られることがあります。
3.発熱
発熱は通常.悪寒を伴わない微熱で.敗血症性虫垂炎では38℃を超えることはない。 高熱は通常.壊疽や虫垂穿孔の場合.または腹膜炎を発症した場合に見られます。 悪寒と黄疸があることから.化膿性門脈炎を合併している可能性があります。
4.硬結と反跳の痛み
腹部圧迫痛は.壁側腹膜の炎症性炎症の徴候である。 虫垂のツボは通常.マクバーニー点.すなわち右前上腸骨棘と臍を結ぶ線の中央と外側の3分の1の接合部に位置します。 この虫垂の解剖学的ランドマークは固定されておらず.前上腸骨棘の中央と右1/3が左右に交わるLanz点にも位置することができる。 ツボは盲腸の解剖学的位置によって変わることもありますが.右下腹部の固定されたツボがポイントになります。 圧迫痛の程度や広がりは.炎症の程度と相関していることが多いのです。
反跳性疼痛は.ブルムバーグ徴候とも呼ばれる。 肥満や虫垂後嚢炎の患者さんでは.圧迫痛は軽くても.反動痛が大きくなります。
5.腹筋の緊張
この徴候は.虫垂が敗血症になったときに現れ.特に壊疽穿孔を合併した腹膜炎の場合に顕著である。 しかし.高齢者や肥満で腹筋が弱い患者さんでは.対側の腹筋を同時に検査し比較することでしか.腹筋の緊張の有無を判断することができません。
6.大腸の膨張試験
Rovsingのサインとしても知られ.まず片手で左下腹部下行結腸部を押し.もう片方の手でその上端を押すことを繰り返すと.右下腹部痛を訴える患者が陽性となり.陽性結果のみが診断価値を持つことになります。
7.腰部筋力測定
患者は左側に寝ており.右下肢が後方に過伸展しているため.右下腹部痛が陽性となり.虫垂後方虫垂炎の診断に有用である。
8.閉眼筋テスト
仰臥位で右脚を90°前屈させ.右下腹部痛を起こすと陽性となり.骨盤内の虫垂炎の診断に役立つ。
9.直腸指診
虫垂が骨盤腔内にある場合.腹部の明らかな圧迫痛はなくても.直腸の右前壁に圧痛があり.壊疽穿孔の場合.直腸の周りに膿がたまると.圧痛が明らかなだけでなく.直腸の周りに膨満感もあります。 直腸診は.骨盤や子宮付属器の炎症性病変を除外するのにも役立ちます。
10.感覚的皮膚刺激性
特に虫垂が閉塞している場合.初期には右下腹部に皮膚感覚過敏が生じることがあり.これは右腸骨稜の最高点.右恥骨稜.臍で形成される三角形.別名シェレンの三角形にある第10～12胸髄節神経支配帯に相当し.虫垂の位置により変化することはない。
II.薬物療法による治療
現在.急性虫垂炎の治療法として認められているのは.虫垂の外科的切除とその合併症の管理です。 しかし.虫垂の炎症の病態は複雑であり.急性虫垂炎の治療において非手術的治療は依然として重要な位置を占めており.無視することはできません。
1.非外科的治療
急性虫垂炎が単純な炎症の初期段階であれば.炎症が吸収されて治まれば虫垂は元に戻り.再発することはないので.虫垂を切除する必要はなく.手術以外の治療で虫垂の炎症の早期消退を促すことが可能です。 急性虫垂炎の診断が明確で手術の適応があるが.患者さんの状況や客観的条件がそれを許さない場合.まず手術以外の治療で手術を遅らせることができる。 急性虫垂炎が限局性腹膜炎を併発し.炎症性腫瘤を形成している場合は.選択的虫垂切除術を検討する前に.炎症性腫瘤を再吸収させるための非手術的治療も行うべきである。 炎症性腫瘤が膿瘍になった場合は.まず切開排膿を行い.その後.選択的に盲腸切除術を行う必要があります。 急性虫垂炎の診断が確実でなく.経過観察が必要な場合は.状態の変化を見ながら手術をしない治療法もあります。 また.手術以外の治療は.虫垂手術の準備として行うことも可能です。 つまり.手術以外の治療が重要な位置を占めているのです。 手術以外の治療法としては
(1) 一般的な治療：主に安静.絶食.水分・電解質・カロリーの静脈内投入など。
(2) 抗生物質：手術以外の治療では.抗生物質の使用が非常に重要である。 抗生物質の選択と投与量は.ケースバイケースで判断する必要があります。 虫垂炎の大部分は混合感染で.以前はペニシリンとストレプトマイシンの組み合わせが使われ.効果は十分でしたが.後に薬剤耐性株の増加や嫌気性菌の感染率が上がることがわかり.アンピシリン（アンピシリン）.ゲンタマイシン.メトロニダゾールの組み合わせである「ゴールデントライアッド」の使用に変更.その抗菌範囲は大きく.価格は高くない.非常にポピュラーです。 近年.有効性の高い新しい抗生物質が登場し.セファロスポリンは常にアップデートされている。 そのため.現在ではセファロスポリンや他の新しいβ-ラクタム系抗生物質とメトロニダゾールを併用することが多くなっています。 そのメリットは.より広い抗菌スペクトルと薬剤耐性菌に対する高い抵抗力を持ち.毒性や副作用が少ないことです。 軽度の急性虫垂炎では.抗生物質の塗布はほぼ予防的に行われ.短期間であれば使用可能である。 重度の炎症を起こしている患者さんにおいてのみ.正式な治療使用が適切です。 重症虫垂炎（壊疽または穿孔）では.現在.第三世代セファロスポリンとメトロニダゾールまたはイミペネムの併用が推奨されており.良好な結果が得られている。
(3) 鎮痛剤の使用：痛みを和らげることが必要な場合がある。 強い痛みは精神的な恐怖を増大させ.免疫機能を低下させるため.患者の病気と闘う力を弱めることになります。 一般的な鎮痛剤では.より強い痛みを止められないことがあります。 モルヒネ様薬剤を検討することはできますが.慎重に適用する必要があり.手術を受けることを決めた患者には適応となりますが.一般的には禁忌であり.特に虚弱な患者には禁忌とされています。
(4) 対症療法：鎮静剤.制吐剤.必要に応じて胃部減圧チューブの留置など。
2.外科的治療
急性虫垂炎は.保存的治療で治癒する粘膜水腫型を除き.原則として外科的虫垂切除術で病変を除去することにより
急速な回復
(ii)合併症の予防。
(iii) すでに合併症が進行している虫垂炎の場合にも.良好な治療効果が得られる。
再発しやすい病変の除去。
正しい病理診断結果を得ること。 しかし.急性虫垂炎は.病気の重症度.患者さんの年齢や体調などによって非常に複雑であり.また.虫垂炎と見分けがつかない病気も多いため.治療は病気に合わせて行う必要があり.手術が小さいからと焦って行うことは決してありません。 不適切な手術による合併症は5～30％.死亡率は約1％であり.虫垂の診断が不適切で原疾患を悪化させた場合はさらにリスクが高まります。
虫垂切除術は.腹部外科手術の中で頻繁に行われる手術です。 一般的には複雑ではありませんが.時には難しい場合もあります。
(1) 手術の適応
(急性虫垂炎.再発虫垂炎.慢性虫垂炎の診断が臨床的に確定していること。
(手術以外の治療が奏功しなかった初期の虫垂炎。
(iii) 急性虫垂炎の非手術療法後に形成された回盲部塊。
切開排膿治癒後の④虫垂周囲膿瘍。
その他.虫垂の不可逆的病変。 体調が極端に悪く.重篤な心肺機能などの併存疾患がある患者さんには手術は禁忌です。
(2) 術前準備：合併症のない急性虫垂炎であっても.円滑な麻酔と安全な手術を行うために.患者の重要な臓器機能に関する一般知識.定期的な臨床検査.短期間の水分補給.消化管減圧.鎮痛.抗生物質の適用.手術前の投薬など必要な術前準備を行う必要があります。 合併症を伴う重篤な虫垂炎の場合は状況が異なり.虫垂炎症状の重症化.敗血症性壊疽まで併発し.限定的あるいはびまん性腹膜炎を併発することで状態が悪化し.様々な程度の敗血症発現.すなわち初期の多臓器不全（MOF）現象が重なり.術前の準備を強化する必要があるためです。 輸液の量は多めに.時には血液量を補充するためにある程度の膠原病液も必要です。抗生物質は.効能.低毒性.広い抗菌スペクトル.耐性菌への有効性.併用などを考慮して選択します。また.病変の早期切除が可能で.早期に良い治療効果が得られるよう短期間で状態を安定させるため.すべての重要臓器の保護と調整を含めた対症療法を積極的に行うことが必要です。
(3) 切開法の選択：右下腹斜め切開が一般的である。 標準的なマッケイ（付点）斜切開は.右前上腸骨棘と臍の間の結合線の外側1/3と中央1/3が交わる部分で結合線に垂直に4～5cmの小さな切開を行います。 また.推定した虫垂で切開部を少し移動し.虫垂を直接露出させることも可能です。 斜め切開の利点は.筋肉を筋繊維の方向に切り離すため.腹壁の血管や神経を傷つけず.切開ヘルニアの可能性が少ないことです。 また.皮膚のひだに合わせて横方向に切開することも可能で.傷跡は目立ちません。 横切開は.当初は小児に用いられたが.現在は成人にも用いられている。
切開の長さは腹壁の厚みに合わせる必要があり.肥満の患者さんでは長くなることが多いです。 小さすぎる切開は.手術を難しくするに違いないし.コストに見合わない.取るに足らない不要な事故を生む可能性さえある。
術後の切開部感染を予防するためには.切開部の厳重な保護が重要な対策となります。 虫垂の露出は手術の重要なステップであり.直視下で虫垂を発見し.大腸バンドに沿って虫垂の根元を発見し.リング鉗子や長い歯抜け鉗子で虫垂をクランプして取り出す必要がある。 虫垂の基部が容易に露出し.残りの虫垂の露出が悪いか.周囲の組織と強固に癒着している場合は.逆行性虫垂切除術を行うことがある。 虫垂が完全に切除され.残存物がないことが立証されなければならない。 虫垂の基部が壊死し.盲腸の壁も壊死している場合は.虫垂を完全に切除し.盲腸の壊死した壁を切除し.切開部を内側に縫合することもあります。
(4) 盲腸の発見と摘出方法：盲腸の根元と盲腸の先端は解剖学的に一定の関係にあり.大腸帯に沿って盲腸の先端までたどれば盲腸の根元となり.異所性盲腸の発見にも適した方法である。 虫垂が見えない場合は.虫垂が腹膜の外にある可能性を考え.側腹膜を切開し.盲腸と上行結腸を内側に回して虫垂を見つける必要があります。 回腸の末端をたどると.盲腸や虫垂を見つけることもできます。
シス位での虫垂切除は容易であり.汚染も少ない。 炎症がひどく.虫垂の先端が深部組織に癒着して引き上げられない場合や.逆行性切除が困難な場合は.粘膜下虫垂切除術が可能である。まず虫垂の根元を切り落とし.切り株を通常の結紮ラフで盲腸に埋め.虫垂の粘膜を完全にはがし.虫垂の血漿筋袖だけを残して切除する。 根が壊疽しており.虫垂の壁が浮腫して脆弱な場合は.腹腔ドレナージの解除を避けるため.消極的に埋没縫合を行うことは得策ではありません。
(5) 虫垂切痕の処置：一般に.破断端を結紮し.切痕にフェノール（カルボリック酸）.アルコール.生理食塩水を塗布し.縫合糸を巻き.虫垂を内側に埋没させる。 この治療法では.止血.創部の腹膜化により癒着を防ぎ.切断端の焼灼により腺を不活性化し.盲腸に埋没した際に切株が粘液嚢胞を形成しないようにすることができます。 ただし.盲腸壁の炎症が著しい場合.腸壁が浮腫んで脆弱な場合.盲腸切片が腫れて肥厚している場合は.結紮のみを行うことがあります。
(6)腹部探査：虫垂の炎症が術中に明らかであれば.腹腔内の他の部位を探査する必要はない。 術中に虫垂が正常または軽度の炎症を起こしていることが判明した場合.組織的な探査を行う必要があります。
食事への配慮
1.食事療法
食物繊維を多く摂ることで.腸の病気（虫垂炎を含む）の予防を達成することができます。
2.食用にしない
まず.食後に慌てて走り回らないこと.夏の暑さで体を冷やしすぎないこと.特に冷たいビールなど冷たい飲み物を飲まないことが大切です。 脂っこいものを食べ過ぎない.刺激の強いものを食べ過ぎないようにしましょう。
3.プリベンティブ・ケア
食後に慌てて走り回ったり.夏の暑いときに冷たい飲み物.特にビールなどの冷たい飲み物を飲み過ぎないようにしましょう。 脂肪分が多く.刺激の強い食べ物は食べ過ぎないようにしましょう。 体を鍛え.免疫力を向上させるために.運動をする必要があります。 慢性虫垂炎の既往がある方は.再発防止に一層気を配り.普段から腸内環境を整えておく必要があります。
(1)体力を強化し.衛生管理を徹底する。
(2)体を冷やさないように気をつけ.食事も粗末にしない。
(3)便秘や腸内寄生虫を速やかに治療する。
V. 病原性
急性虫垂炎の病態は不明である。 しかし.いくつかの要因が複合的に作用しているというのが大方の見方です。 認識されている要因としては.以下のようなものがあります。
1.障害
いったん閉塞すると.虫垂の内腔に分泌物が溜まって内圧が上昇し.虫垂壁を圧迫して遠位血流を阻害し.それをもとに内腔の細菌が傷ついた粘膜に侵入して感染症を引き起こすことがあります。 壊疽性虫垂炎では.ほとんど閉塞が見られることが分かっています。 一般的な閉塞の原因は以下の通りです。
(i) 便石.乾燥便塊.食物残渣.異物.回虫などによる盲腸内腔の閉塞。
(ii) 以前の盲腸壁の破壊による内腔の狭小化または癒着。
(iii) 短すぎる虫垂管によって形成された虫垂の歪みで.管の通過が阻害される。
(虫垂壁内のリンパ組織の過形成または水腫による内腔の狭小化。
盲腸の虫垂開口部付近に炎症.ポリープ.結核.腫瘍などの病変があり.虫垂開口部を圧迫して排泄を妨げている場合 ⑤ 盲腸の虫垂開口部付近に炎症.ポリープ.結核.腫瘍などの病変があり.虫垂開口部を圧迫して排泄を妨げている場合 その中でも便石閉塞は最も多く.約1/3を占めます。
急性虫垂炎の発症には閉塞が共通の基礎因子であるため.急性虫垂炎の初期発症には.虫垂管の閉塞と内圧上昇によって引き起こされる症状である剣状突起下疝痛や臍帯疝痛が先行していることが多い。 また.内腔は糞石で閉塞していることが多く.遠位端は明らかに炎症を起こしているか.壊疽を起こして穿孔していることさえあります。
2.感染症
主な要因は.虫垂管腔内の細菌による直接感染です。 盲腸は盲腸とつながっているため.大腸菌や嫌気性菌を中心に盲腸と同じ種類と数の細菌が生息しています。 虫垂の粘膜が少しでも傷つくと.細菌が管の壁に侵入し.程度の差こそあれ.感染を起こすことがあるのです。 上気道感染後に発症する患者さんも少なくないため.血流から虫垂に感染するとも考えられています。 また.近隣の臓器の化膿性感染から始まり.虫垂に侵入する感染症も一定割合存在します。
3.その他
その他.下痢や便秘などの消化管機能障害による内臓神経反射が虫垂筋や血管の痙攣を引き起こし.正常な強度を超えると虫垂内腔の狭窄.血液供給障害.粘膜の損傷.細菌の侵入による急性炎症などが発症に関与すると考えられています。 また.急性虫垂炎の発症には.食生活や遺伝が関係していると考えられています。 食物繊維を多く含む食事をしている地域で発生率が低いのは.大腸の空洞化が早く.便秘が少ないことと関係があるのかもしれません。 便秘による緩下剤の常用は.腸管粘膜を巻き込み.虫垂にも影響を与えることがある。 虫垂の先天性奇形には遺伝的な要因があることが示唆されています。 過度の迷路.小さな内腔.過度の長さ.血流の悪さなどは.いずれも急性炎症を起こしやすい条件である。