胆管がんは.悪性度が高く.発育が早く.転移しやすい悪性腫瘍である。胆管癌はその発生部位により.肝内胆管癌と肝外胆管癌の2種類に分類されます。過去数十年間.中国や東南アジアでは.胆管結石.胆管炎.喫煙.肥満.糖尿病の増加.中国でのB型肝炎の流行などにより.胆管がんの発生率は年々増加しています。 肝内胆管がんや肝外胆管がんは.外科的切除が選択される治療法です。しかし.早期の胆管がんは無症状であることが多いため.多くの患者さんが診断を受けたときには.すでに腫瘍が転移しており切除できず.また外科的切除ができたとしても.術後の再発が多く.一度再発すると二次切除は困難とされています。 外科的に切除できない進行した胆管がんは.どのように治療すればよいのでしょうか。 1.全身化学療法 国内外の胆管がん治療の標準によると.外科的に切除できない進行胆管がんの治療方針は.全身化学療法が中心で.放射線治療やインターベンションなどの局所治療と併用することができます。現在.胆管がんに対する化学療法の第一選択戦略は.ゲムシタビンとシスプラチンまたはオキサリプラチンの併用療法で.手術で切除できない進行胆管がんに対して一定の効果を上げています。ゲムシタビンと白金製剤の併用は胆管がんの標準的な第一選択薬ですが.化学療法が進行した後の標準的な後療法がまだないのが現状です。 2.標的治療 現在.ほとんどの固形がんには.それに対応する標的治療薬が選択されています。しかし.胆管がんについては.中国には胆管がん適応の標的薬がありません。なぜなら.胆管癌の標的療法はまだ臨床試験の段階だからです。日常診療で化学療法の効果が乏しい患者さんや全身化学療法を受けたくない患者さんに遭遇した場合.胆管がん関連の臨床試験への参加を勧め.海外の最新の標的薬を無料で初回使用できるようにします。もちろん.様々な理由で臨床試験に参加できない胆管がんの患者さんもたくさんいらっしゃいますが.そのような患者さんには.腫瘍の標的を調べる遺伝子検査を受け.治療に適した標的薬を個別に選択することも可能です。 胆管がんの標的治療について.もう一つお伝えしたい朗報があります。 今年4月17日.米国食品医薬品局（FDA）は.インサイティ社のFGFR2阻害剤ペミガチニブを.FGFR2融合体または再配列を有する局所進行または転移性の胆管癌で.先行治療を受けた患者の治療に正式に承認し.これは.胆管癌に対する最初の標的治療法としてFDAに承認されたものでもあります。今回の承認は.胆管がんを対象としたFIGHT-202臨床試験の優れたデータに基づいており.その結果はThe Lancet Oncology誌に掲載されています。この臨床試験データでは.FGFR2融合・再配列の患者さんに対するペミガチニブの客観的寛解率（腫瘍の縮小・消失の割合）が30％を超え.疾病制御率が80％を超え.作用発現が早く.効果が長く持続することが確認されたのです。もちろん.現段階では.この新薬は中国FDAの販売承認を得ていないため.中国ではペミガチニブはまだ入手できない。 免疫療法 腫瘍免疫療法は近年注目されている抗腫瘍治療法であり.特に免疫チェックポイント阻害剤（PD-1.PD-L1.CTL4）に代表される免疫療法は各種固形がんに対して広く臨床研究が行われており.胆管がんも例外ではありません。基礎研究により.胆管がん細胞の約9％にPD-L1発現の腫瘍細胞があり.患者の46％に腫瘍内PD-L1陽性炎症細胞凝集塊があることが判明し.胆管がんの全身治療においてPD-1またはPD-L1に代表される免疫療法が重要な役割を果たすと考えられるようになりました。遺伝子検査では.腫瘍のMSI-H（マイクロサテライト不安定型）が肝外胆管癌で5〜13％.肝内胆管癌で10％あり.このサブタイプの患者さんはPD-1抗体に対して非常に有効であることが判明しました。したがって.胆管がん患者さんがマイクロサテライト不安定型であるかどうかを遺伝子学的に検査することが重要である。ほとんどの患者さんはMSI-Hではないサブタイプの患者さんなので.胆管がんに対するPD-1抗体による単剤療法は有効ではありません。そのため.胆管がんに対しては.PD-1抗体と初回化学療法の併用.PD-1抗体と標的薬の併用などの併用療法が臨床的に検討されています。PD-1に代表される免疫療法が.胆管がんにおいても肝細胞がんと同様の効果を得られるかどうか.臨床的に検証されているところです。 4.肝臓への局所介入治療または切除治療 肝臓に限局した胆管癌で.肝硬変や他の慢性基礎疾患の組み合わせにより手術ができない患者さんには.腫瘍介入治療または切除手術が検討されます。肝腫瘍インターベンション治療とアブレーション治療は.いずれも肝臓に限局した低侵襲な治療法です。3cm以下の早期肝内胆管癌に対しては.切除療法は外科的切除と同等の効果を得ることができ.患者の予後は良好で生存期間も有意に延長する。腫瘍が大きい場合や多発性の場合は.腫瘍の血管を塞いだり.腫瘍の血管に化学療法剤を注入するインターベンション治療を行い.治療効果の向上と病状の進行を遅らせることができます。 5.放射線治療 リンパ節転移.骨転移.肺転移を併発している患者さんには.全身治療（化学療法.標的免疫療法など）を基本に.局所転移病巣に対して放射線治療を行うとより良い結果が得られ.特に骨転移の患者さんは骨転移による痛みを緩和し.将来的に病的骨折や神経圧迫を予防することができます。 まとめ 手術不能な進行胆管癌の治療は.現在.化学療法.標的免疫療法.局所療法の組み合わせが基本となっています。胆管がん患者は予後不良であるが.積極的な併用療法によりQOLの向上と生存期間の延長を図ることができる。