論争があるにもかかわらず.デブリードメントによる減圧術は.神経危機状態にある悪性頭蓋内圧亢進症の患者に広く用いられている。 しかし.2011年4月.New England Journal of Medicineにオーストラリアの学者Cooper DJらの論文「Debridement Decompression for Diffuse Traumatic Brain Damage」が掲載され.国内外の学者の注目と熱い議論を呼んでいる。 本試験は，成人の外傷性脳損傷の治療におけるDEcompressive CRAniectomy（DECRA）の有効性を評価する初めての無作為化対照前向き試験である． この研究では.重度のびまん性外傷性脳損傷の成人患者に対して.両側前頭側頭頂減圧術による早期治療が頭蓋内圧の低下とICUでの治療期間の短縮に有効であるが.予後不良の患者数が著しく増加すると結論付けている。 この研究結果をどのように正確に解釈すればよいのでしょうか？ 重症頭蓋脳外傷に対して.臨床医は現在の治療方針を変える必要があるか？ つまり.重度の頭蓋脳外傷後に悪性に頭蓋内圧が上昇した患者に対して.救命処置としてのデブリードメント減圧術を放棄すべきか.主張すべきかということである。 この論文の発表後.多くの学者がこの研究を解釈し.異なる見解や意見を表明している。 文献と筆者の経験を組み合わせ.本研究の主な論点を次のように解釈・考察した。 I. 適応症：DECRA試験に登録された患者は.受傷後のびまん性脳腫脹で頭蓋内出血の手術を必要としない患者であり.この155例は同時期の頭蓋脳重傷3478例のわずか4.5％を占めるに過ぎない。 このことは.この研究が特定のタイプの頭蓋脳外傷を持つ非常に限られた患者を登録したことを示唆している。 Compagnoneらは，外傷後の頭蓋脳損傷で硬膜内占拠病変を有する729例の多施設共同研究の結果を報告し，その1/3が血腫除去とともにデブリドマンと減圧術を受けたと報告している． 一方.DECRA試験で除外された患者の35％（1222人）には.占拠性出血があった。 このことは.DECRA研究の対象者が.一般的な臨床的頭蓋脳外傷の観点から普遍的でないことを示唆している。 また.DECRAではデバルキング減圧術を選択する定量的基準の一つとして.受傷後の一次治療後1時間の間に頭蓋内圧が20mmHg以上.間欠的または20分以上持続するものを難治性頭蓋内圧上昇と定義していましたが.対照群も頭蓋内圧の上昇が軽度であったことから.難治性頭蓋内圧上昇の定義に変更はありません。 Timmons SDらも.この研究の両群の頭蓋内圧は軽度の上昇にとどまっており.その結果から結論を出すべきでないと結論づけている。 難治性の頭蓋内圧亢進症がある場合。 Balestreriらは頭蓋内圧の閾値25mmHgと患者の予後との相関を報告し.HutchinsonらとSimardらは.受傷後25mmHg以上の難治性頭蓋内圧亢進症に対してデブリドマン減圧による治療が良い結果をもたらす可能性を結論付けています。 タイミングと手術方法：頭蓋内圧を早期に効果的にコントロールすることは，脳灌流の回復と予後の改善に重要な役割を果たす．DECRAでは，損傷-無作為化群分類までの平均時間は35.2時間（23.3-52.8時間），群分類-手術までの平均時間は1.5時間（23.5-24.6時間）であった． Timmonsらは.この時間間隔が長すぎるため.2つの治療群間の転帰の差の可能性が失われていると指摘している。 一方.現在進行中の欧州の多施設共同研究（RESCUEicp：Randomized Evaluation of Surgery with Craniectomy for Uncontrolable Elevation of Intracranial Pressure）では.受傷後どの時期でも基準を設けています。 受傷後1～12時間以内に頭蓋内圧が25mmHgを超えた場合は.フラップの減圧または標準的な内科的治療による治療のために無作為化グループを開始する必要があります。 Timmons SDらは.DECRAの外科的アプローチにも疑問を呈し.本試験で用いられたmodified bifrontal debridement decompression procedureが頭蓋内圧の低下におけるこの処置の効果を制限した可能性を示唆した。DECRA研究者は.その議論の中で.外科的グループの予後不良の考えられる理由を分析し.本研究で用いられた外科的アプローチを.潜在的要素の1つと考え.研究の結果は以下を示唆したと強調している。 特定のタイプの頭蓋脳外傷の患者にのみ使用されるべきであり.他の疾患や他のタイプの頭蓋脳外傷の患者には必ずしも使用されるべきではないこと。 国内外の学者の大多数は.患者の臨床所見.画像所見.モニター所見を考慮した上で.片側または両側.前頭側頭または前頭側頭頂減圧術の選択を提唱し.硬膜切開と減量縫合の重要性を強調しています。 III.サブグループによる違い：重篤な頭蓋大脳外傷の予後には多くの要因が影響するが.その中でも（視神経損傷に加えて）受傷後に瞳孔散大と光反射消失があるものは.脳ヘルニアや二次的脳幹損傷を示すことが多く.患者予後の不良因子となる。DECRAでは.手術群では対照群と比較して両側瞳孔散大と光反射消失があるものの割合が有意に高く（27%：12%.p=0.04）.手術群では.両側瞳孔散大の割合が高い。 また.瞳孔の片側で光に対する反応が鈍くなった人が対照群より多く（27％：12％）いました。 この研究の著者らは.この点を研究の限界として認めたものの.他の臨床指標は同等であり.瞳孔異常を除去した後の手術群は良い結果を示さなかったと結論づけた。 しかし.TimmonsらとKomotarらは.この差の有無が両群の有効性の要因であると結論づけた。 さらに.手術群の患者さんはより重傷で（Marshall grade IIIの患者さんは両群とも77％.67％）.術前のGCSは低く（平均スコア5：6）なっていました。 この2つの要因を単独で分析しても予後に大きな影響を与えることはなかったが.症例数が少なかったことが要因として考えられる。 しかし.CRASH試験では.この2つの因子が同時に存在する場合.予後に大きな悪影響を及ぼすことが証明されています。 したがって.上記のグループ分けの違いの存在が.手術群の予後を悪くしている原因の一つであると考えられます。 さらにKomotarら.Marion.Honeybulらと筆者は.この研究の非手術群の15例（19％）がランダム化後に救命措置として遅延（72h後）デブライドメント減圧術を受け.さらに4例（5％）が入院後72h以内に減圧術を受けている（研究計画と矛盾する）と指摘した。 一方.この19例は非手術群の23％を占め.その治療成績は別に説明されなかった。 これら19例のうち.デブリードマン減圧術を行わなかった場合の予後が悪いとは断定できないが.救命DCを行った15例は少なくとも非手術治療を続けた場合の予後が悪いと分類され.受傷後6カ月時点での両群の予後は異なっていたと思われる。 IV.モニタリング指標の限界：DECRA試験は頭蓋内圧のコントロールが中心であり.難治性頭蓋内圧の判定や両群の転帰差の評価は頭蓋内圧の値の変化に基づいている。 この研究では脳血流をモニタリングし評価する指標がないことから.手術群の転帰が悪かった主因は減圧術後に大きな脳組織の破片が移動して軸索損傷を起こしたのではないかと推測されるとの議論も出てきている . 頭蓋内圧モニタリングの使用は頭蓋脳外傷の管理に関するガイドラインに組み込まれ.頭蓋内圧を効果的にコントロールすることが良い結果につながることが研究で示されているが.TBIの患者もICPとCPPが正常であれば重度の低酸素症を起こす可能性があることも示されている。 脳組織の酸素濃度の低下は.患者の予後を悪くする重要な要因である。 そこで，RomeroとHautefeuilleらは，DECRA試験のモニタリング・評価指標は均質すぎるため，減圧術の効果を正確に評価し，予後の違いの原因を分析するためには，脳血流のモニタリング・評価を行うべきと結論づけた． 直接的な証拠がないため.DECRA研究の著者らは.軸索損傷を引き起こす減圧後の大きな脳組織の変位.手術方法.術後合併症のすべてが.手術群の予後不良と関連している可能性があると推測しているにすぎない。 DECRA試験の著者らは.手術群と非手術群の外科医間で治療方法を二重盲検的にグループ分けすることが不可能であることを認めており.Komotarらもまた.このような無批判的な二重盲検的グループ分けは両群の結果に影響を与える可能性があると述べている。 VI.今後の研究の方向性と臨床応用の展望：古くからある手術法として.デブリードマン減圧術は頭蓋骨の一部を切除し.硬膜を減圧縫合することで代償空間を広げ.腫れた脳組織を減圧窓の外側への拡張により圧迫から解放し.神経回復の基礎条件を整えるものです。 ここ10年ほどの最近の実験・臨床研究により.フラップの早期減圧が頭蓋脳外傷後の頭蓋内圧上昇を早期に抑制し.頭蓋内圧上昇→脳浮腫→脳虚血→頭蓋内圧上昇の悪循環を断ち切るための条件となることが分かってきました。 重症頭蓋脳外傷に対するデブリードマン減圧術の有効性については不明な点が多いが，多くの研究により，早期に使用することで頭蓋内圧のコントロールに有効であるばかりでなく，良好な転帰が得られることが示されている．