腰椎椎間板ヘルニアは.椎間板の変性.線維性環状組織の断裂.髄核の突出により.対応するレベルの片側または両側の神経根または馬尾を圧迫または刺激することで生じる一連の症状や徴候であり.整形外科疾患の中でも最も一般的な疾患の一つであり.症状や徴候も様々で.分類も様々で.診断や治療には多くの問題がある。 病因や病態が複雑なため.非外科的治療.低侵襲治療.外科的治療があり.その効果には大きな差がある。 ここでは.臨床でよく見られる腰椎椎間板ヘルニアの病型に照らし.手術法の選択について.私たち自身の経験をお話ししたいと思いますので.参考にしてください。
1.思春期タイプ
思春期は椎間板の変性が少ないため.思春期の腰椎椎間板ヘルニアの発症率は比較的低いですが.成人との明らかな違いの臨床症状の病態を考慮し.将来の仕事や生活.腰椎機能の保護を考慮し.手術アプローチは大切開固定術や固定術を使用すべきではなく.小切開窓髄核除去術を使用し.外傷を最小限に抑える手術プロセス.プレートを保持し.髄核の治療を行います。 外傷を最小限にとどめ.椎体板を温存し.関節を破壊せず.広範囲な探査を避け.ゼリー状の髄核を可能な限り術中に除去し.術後再発を回避する手術法であるが.それでも椎体板の後筋を剥離し.椎体板の一部を椎管内に進入させ.硬膜嚢と神経根を引き剥がし.突出した椎間板を露出させる必要があり.神経損傷や癒着等を起こしやすい。 椎間板内視鏡技術の出現により.この術式は難しくなった。 椎間孔内視鏡技術の出現は.腰椎椎間板ヘルニア治療の歴史における革命的な変化であり.思春期の椎間板ヘルニアにとって；
椎間孔内視鏡による低侵襲治療には.非常に明白な利点があります：低侵襲で.脊柱解剖学の切除がなく.脊柱の安定性を損なわず.内固定を必要とせず.脊柱運動機能を温存し.固定による隣接分節の変性の加速を避け.脊柱機能の正常な使用を延長すること.つまり.脊柱機能の正常な使用を延長することです。
2.高齢者
高齢者の腰椎椎間板ヘルニアの症状は非典型的で.病気の経過は長く.再発を繰り返し.多くの場合.様々な程度の腰部脊柱管狭窄症と複数の基礎疾患の組み合わせが続くため.開腹手術は忍容性が乏しく.または手術治療をあきらめる禁忌となり.高齢者はこの病気による長期間の苦痛を受けることになり.非常に苦痛を伴います。 椎体すべり症は脊椎の不安定性の現れとみなされることが多く.再ポジショニングと固定が必要である。 伝統的なアプローチは.後方アプローチによる椎弓切除術と脊柱管の減圧術であるが.これは外傷性.出血性.回復に時間がかかるだけでなく.腰椎の安定性にも影響する。
高齢者の変性椎体すべり症では.そのほとんどが神経根圧迫症状を示し.経過が長くなると腰部症状は目立たなくなり.当初のすべり症の不安定症状のほとんどが自力で安定し.神経根の除圧・解放で治療目的を達成できるようになった。 後方アプローチによる観血的手術を行った場合.腰椎の安定性はさらに損なわれ.躯体間固定術やペディクルスクリューによる内固定術が必要となり.より大きな外傷を伴い.治療が受けられなくなるリスクを恐れて.患者も医師も手術を諦めてしまうことが多い。
近年.その病態メカニズムの解明が深まり.技術が進歩したことで.「精密脊椎手術」という概念が提唱され.より低侵襲な除圧手術がトレンドとなっています。 したがって.手術に耐えられない高齢者.基礎疾患のために開腹手術ができない患者.臨床評価で明らかな不安定椎間板ヘルニアや複合変性すべり症がない患者.
椎間孔技術は.脊椎の安定性を破壊することなく.直視下で減圧と圧迫神経根の解放という目的を達成でき.外傷が少なく.出血が少なく.合併症が少なく.回復が早く.痛みが少ない. 外傷が少なく.出血が少なく.合併症が少なく.回復が早く.痛みが少なく.コストがかからず.安全で効果的で.ほとんどの患者に耐えられる。 著者の臨床応用では.満足のいく結果が得られている。
3.多発性腰椎椎間板ヘルニア
多発性腰椎椎間板ヘルニアは.その臨床症状や徴候に独自の多様性と複雑さがあり.単一または複数の神経圧迫の臨床症状があります。 圧迫される神経は隣接していることもあれば.間隔をあけていることもあり.異なる間隔で片側ずつ起こることもあれば.両側ずつ起こることもある。 脊柱管や外側窩の狭窄を伴うことが多く.臨床的に診断することは困難であり.CT.MRI.CTM.X線フィルム.椎弓管画像などを症状や徴候と組み合わせることによってのみ.より正確に診断することができる。
複雑ではあるが.ほとんどの病変部位を見つけることが可能であるため.病変部位や病変部位の数に応じて手術方法を選択することで.損傷や制限の少ない手術を行うことができる。 病変部位を正確に判断し.さまざまな変性形態を見極めることが手術成功の鍵である。 診断が明確であれば.椎間孔鏡下手術は.外傷が少なく.回復が早く.安全で信頼性が高く.費用が安いという利点があり.選択できる有効な方法である。
4.極外側型
極外側型腰椎椎間板ヘルニアとは.椎間板ヘルニアが弓状根縁の外側に位置するもので.一般的な後外側型とは症状.徴候.治療法が異なります。 このタイプは.椎間孔鏡技術が適用される病変の中で.最も早く.最も容易に達成でき.最も効果的なタイプである。 伝統的なアプローチは.それぞれ.椎体板の開口部を拡大するための経椎体正中アプローチ.椎弓切除術とペディクルスクリュー内固定によるインプラント固定術.髄核除去のための脊髄髄膜瘤アプローチである。 極外側型は誤診や見逃しが多く.術後成績の悪い腰椎椎間板ヘルニアの代表的なタイプである。
5.破裂型
国際腰椎学会（issls）の分類では.後縦靭帯亜脱臼.後縦靭帯後方亜脱臼.遊離型が破裂型ヘルニアである。 診断がついたら.できるだけ早期に手術を行うべきで.通常は従来の古典的な椎間開放術やヘミラミネクトミーを選択し.椎間腔と脊柱管内の遊離髄核を十分に露出させる。 髄核組織の塊を摘出し.神経根に沿って断裂部を探し.断裂部周囲の椎間板組織と椎間腔内の髄核をすべて摘出する。
このような病変は.脊椎構造に損傷を与えることなく.低侵襲の椎間孔鏡手技で容易に達成できるため.選択すべきである。 しかし.髄核が硬膜嚢の後面まで遊離している場合は.後方からのアプローチが必要である。
6.石灰化
石灰化腰椎椎間板ヘルニアとは.脱出した椎間板組織が壊死し.カルシウム塩が骨結節に沈着したもので.不可逆的な椎間板ヘルニアである。 診断されたら.外科的治療を優先すべきであり.手術方法は.患者の年齢と脊柱管狭窄症の有無に基づいて.半椎間板切除術または全椎間板切除術を用います。
手術の際には.神経根を引き抜く前に.慎重に剥離し.癒着を十分に緩める必要があり.硬化した組織の除去は.リングドリルによる1回きりの除去よりも.小型の骨ノミでリングを削り.周囲の骨を平らに煩雑にしてから.深部の髄核組織を取り出す方法も望ましい。 近年.顕微鏡器具の開発により.このような椎間孔内視鏡法でも十分な治療効果が得られるようになり.多くの臨床応用が行われている。
7.脊柱管狭窄症との合併
腰椎椎間板ヘルニアの患者さんは.脊柱管狭窄症.特に外側窩狭窄症を合併していることが多く.脊柱管狭窄症の有無を正しく判断することは.手術方法を決定する上で非常に重要である。 狭窄している外側窩を拡大せずに髄核のみを摘出すると.術後に対麻痺を起こす危険性がある。
手術方法は.
①ヘミラミネクトミー限定減圧髄核摘出術で.外側窩の拡大と神経根解放を行う。
②十分な除圧を伴う後方椎弓全摘術.外側窩拡大術.髄核除去術.椎体間移植術。
③近年.顕微鏡手術器具の発達により.椎間孔鏡下手術でも十分治療可能であり.臨床応用例も多い。
8.馬尾圧迫合併型
椎間板ヘルニアの症状に加え.両下肢の感覚障害.筋力低下.排尿・排便機能障害などを伴うタイプである。 主に中心型または「死骨」型のヘルニアであり.神経の変性による不可逆的な損傷を防ぐため.できるだけ早期に手術して圧迫を和らげる必要がある。
突出した椎間板を摘出するためには.椎弓全摘術を行うのが適切ですが.手術の際には.突出した椎間板を摘出するだけでなく.椎間孔の軟部組織成分を完全に除圧し.緩解させるために.椎板間のligamentum flavumや上椎間孔下板の起始部にも注意を払う必要があります。 近年.顕微鏡手術器具の発達に伴い.このような椎間孔内視鏡手術が行われるようになり.満足のいく治療が得られるようになりましたので.当院でも選択できるようになりました。
9.腰椎不安定症合併型
腰椎椎間板ヘルニアは.腰椎不安定症やすべり症を合併することが多い。 術前のレントゲンでは.正位.側位.過伸展位.過屈曲位を必ず撮影し.隣接する椎間が15°以上の角度であるか.椎体の変位が3mm以上であれば.腰椎不安定症やすべり症と診断される。 手術方法は.椎弓全摘術.外側伏在窩拡大術.髄核摘出術.椎間腔や横突起の骨移植術を行う。 椎間板ヘルニアへの対処と同時に腰椎を固定する椎間弓内固定術は.腰椎の不安定性による二次手術の必要性を回避し.患者の痛みを軽減することができる。 しかし.近年は低侵襲な固定術・癒合術の報告が多く.今後の発展傾向になることは間違いない。
10.再発性腰椎椎間板ヘルニア
腰椎椎間板ヘルニアとは.腰椎椎間板摘出術後に.再び椎間板組織の同じ側または反対側の同じ部分が突出し.神経根を圧迫することをいいます。 術後再発が椎間板ヘルニアの再手術の主な理由で.再発率は5％～11％です。 伝統的な治療法は依然として古典的な後椎弓切除術と減圧髄核摘出術を基本としていますが.初回手術による局所解剖学的変化や脊柱管内外の線維化瘢痕癒着の程度に差があるため.腰椎椎間板再手術は硬膜断裂や神経根損傷.小関節突破による脊椎不安定性などの手術合併症が多いだけでなく.手術 また.手術が難しく.神経根や馬尾損傷の危険性が極めて高い。 安全率を高め.手術の難易度を下げるために.十分な解剖学的露出.広範な軟部組織の剥離.隣接するセグメントの未手術椎間腔からのアクセスが.腰椎椎間板再置換術の最も一般的な手術方法である。
拡張除圧では脊柱がさらに不安定化することが多く.椎間骨移植と内固定・固定術を同時に行う必要があり.手術時間が長く.出血が多く.リスクが高く.合併症も多く.多くの教訓から学んできました。 後方METRxによる低侵襲腰椎椎間板再置換術が成功したとの報告もあるが.元の切開創から入る必要があるため.まだ非常に難しく.一定の課題と限界がある。 側孔アプローチによるMETRx手技は.初回手術で後方に形成された瘢痕組織を回避し.硬膜嚢裂損や神経損傷のリスクを軽減する。
リーミングドリルで作業路を確保することで.瘢痕組織を乱すことなく椎間板ヘルニアや圧迫された神経組織を直接除去でき.直視下で除圧の目的を達成できる。 術中に神経の脈動や心拍が観察されれば.神経が十分に除圧されている証拠である。 当院の再発性腰椎椎間板ヘルニアは.椎間孔内視鏡技術によって治療され.合併症もなく.満足のいく結果を得ており.後開腹手術や腰椎鏡視下手術と比較して非常に明らかな利点がある。
結論として.ほとんどの腰椎椎間板ヘルニアは椎間孔鏡技術によって低侵襲で治療することができ.外傷が少なく.回復が早く.安全で信頼性が高く.有効性が高く.費用が安く.今後の発展傾向になることは間違いない。