I. 一般的データ
2012年3月から2013年5月までに.当科では腰椎椎間板ヘルニア患者153例(椎間板168枚)に対して経皮的椎間孔鏡下手術を施行した。 椎間板すべり症の高齢者15例（16椎間板）（L3-4 3例.L4-5 7例.L5-S1 4例.L4-5およびL5-S1 1例）.年齢49～86歳.平均43.6歳.男性13例.女性8例.全例手術前に程度の差はあれ下肢の放散痛および／または腰仙痛を認めた。 症状の増悪は短い人で半月.長い人で8ヶ月続き.平均5.6ヶ月であった。
ヘルニアの種類：ヘルニア型11例（12枚）.脱出型7例.遊離型3例.椎間板内型3例（13.64G）.椎間板外型1例（4.55G）.傍中心型15例（68.18G）.中心型3例（13.63G）。
このグループの高齢患者はすべて.高血圧.心臓病.慢性気管支炎.肺気腫.糖尿病.高齢脳梗塞など.基礎疾患の程度が異なっていた。
包含基準：
(1) 開腹手術後の再発例
(2) 3ヶ月以上の通常の保存的治療後の結果が悪い.または効果がない
(3) 神経根圧迫症状がある人で.直立挙上テスト陽性.筋力テスト陽性。
（4）変性椎体すべり症を合併している60歳以上の高齢者。
(5)画像診断や理学所見で腰椎の不安定性がないこと。
ルーチンの術前検査：
(1) 椎間孔の形態と大きさ.腸骨稜の高さ.脊椎の形態と安定性を決定し.穿刺の部位と方向を確認するために.正面と側面とパワーX線を撮影した。
(2) 腰椎CTとMRIを行い.腰椎椎間板ヘルニアの部位と種類.腰部脊柱管狭窄と石灰化を伴っているかどうかを観察し.手術アプローチ.作業用トロッカーの設置位置と方向を決定した。 手術は以下の方法で行われる。
(I) 術前準備
手術中の良好な協力を確保するための患者との術前コミュニケーション.移動式「G」アームX線装置.局所麻酔（0.5％リドカイン注射）と消炎鎮痛剤.オムニパック造影剤とメチレンブルー注射9：1混合液10ml.生理的麻酔（0.5％リドカイン注射）と消炎鎮痛剤.オムニパック造影剤とメチレンブルー注射9：1混合液10ml.生理的麻酔とメチレンブルー注射9：1混合液10ml。 Onepac 造影剤とメチレンブルー注射 9:1 混合 10ml；生理食塩水 3000ml 術中持続灌流。
(II) 手術方法
1.麻酔と体位：患側を上にして側臥位とし.腰椎棘突起と椎間腔の水平線を “G “アームX線装置でオルソパントモグラフィー下にマーキングし.下椎体後上縁を通る側線と椎間腔を通る水平線の交点を穿刺点とし.L5-S1椎間板についてはオルソパントモグラフィー下に側線をマーキングした。 L5-S1椎間板については.腸骨稜の最高点を結ぶ線とL5-S1椎間板の上縁を通る水平線を正立透視下にマーキングし.S1椎体の上関節突起を通りS1椎体の後上縁に至る側方線を側方透視下にマーキングし.この側方線と腸骨稜の最高点を結ぶ線との交点を穿刺点とした。 穿刺方向はS1椎体の後上縁であった。
2.穿刺と椎間板造影：通常の皮膚消毒とタオル敷き.0.5％リドカイン注射15～20mlを関節突起に浸潤麻酔して穿刺し.18ゲージの穿刺針で椎体下部の関節突起上部の前下縁に区画線穿刺の方向に沿って穿刺し.22ゲージの針の前端を15°曲げて18ゲージの針を卵円孔から椎間板内に挿入して椎間板造影を行い.椎間板とともに造影剤を剥離して椎間板造影を行った。 造影剤は椎間板の脱落方向に分布する。
3.作業用トロカールの配置：22ゲージの穿刺針を抜去し.18ゲージの穿刺針に沿ってガイドワイヤーを配置し.ガイドワイヤーを中心にして長さ約7mmの切開を行い.直径2mmの第1レベルガイドロッドをガイドワイヤーに沿って配置し（直線ガイドロッドと曲線ガイドロッドが適宜使用可能）.再度透視を行い.正側ガイドロッドと側方ガイドロッドの位置を決定し.正側ガイドロッドの頭部はペディクルの内側縁に位置し.側方ガイドロッドの頭部は椎体下部に位置する。 3.5mm.4.5mm.5.5mmの拡張カテーテルを関節突起前下縁のガイドロッドに沿って挿入し.手術用チャンネルを拡大した後.3.5mmと4.5mmの拡張カテーテルを抜去し.0.5％のリドカイン針を抜針して上部関節突起に2～3mm押し込み.直径3mmのリングドリルを直径2mmのワンレベルガイドロッドに沿って挿入し.上部関節突起の外側縁の骨の一部を切除した。
リングドリルの位置は.正像では上下のペディクルの内側縁の線上にあり.側面像では下椎体の後上縁にあった。
環状突起を除去した後.3.5mmの拡張カテーテルをワンレベルガイドロッドに沿って挿入し.直径5mmの環状突起を絞扼用に挿入して正面像と側面像で正確な位置を決定し.次に4.5mmと5.5mmの拡張カテーテルと6.5mmと7.5mmの環状突起を絞扼用に挿入して上部関節突起の外側縁から骨を除去して孔を拡大し.次に直径7.5mmの面取りされた作業用トロカールを挿入して開口部を椎間板に向けて孔を拡大した。 最後に.直径7.5mmの面取りされた作業用トロカールを.開口部の方向を椎間板に向けて挿入した。
4.椎間孔の配置と椎間板組織の除去：
3.7mm内視鏡の中央作業チャンネルから作業カニューレを通して椎間孔を配置し.異なるタイプの髄核鉗子.髄核ハサミを使用して.突出.脱出.遊離した椎間板組織を除去・切除し.神経根を探索・緩め.同時にバイポーラ高周波顕微鏡を使用して止血し.環状線維症の切除を行い.形状をくしゃくしゃにし.目に見える神経圧迫を解除します。 神経の圧迫が取れて手術は終了した。
（C）術後処置
定期的にドレナージチューブを留置し.作業用トロカールを抜去して固定し.翌日に抜去する。 翌日.直下挙上テストが改善したかどうか.下肢の痛みがどの程度軽減したか.腰帯を巻いてベッドから起き上がれるかを確認する。 同時に.脱水剤と神経栄養剤を塗布し.術後3ヶ月は重労働と激しい運動を避ける。
（D）有効性の評価基準
腰痛に対する患者の視覚的アナログ疼痛スコア（VAS）は.痛みの程度に応じて0～10点に分けられ.0点が無痛.10点が最悪の痛みを表す。
マクナブ基準：優：腰痛や下肢痛が消失し.下肢の感覚運動が正常で.活動制限がない.良：時折.わずかな腰痛や下肢痛があるが.仕事や生活に支障がない.可：腰痛や下肢痛が術前より軽減し.時折.鎮痛剤を使用する.不良：術後に症状の改善が見られないか.あるいは悪化し.長期的に鎮痛剤を使用する必要がある。
(V) 統計処理
SPSS11.5ソフトウェアを使用して統計的にデータを分析した。 測定データは平均値±標準偏差（±SD）で表され.手術前後のデータは対のt検定にかけられ.P<0.05は統計的に有意な差であることを示す。
III.結果
21人全員が1～13ヶ月間.定期的に外来と電話による経過観察を受け.平均5.6ヶ月であった。 平均5.6ヵ月であった。全例が術後に満足のいく症状の改善または消失を示した。 術中に硬膜裂傷や血管神経損傷などの合併症はなく.一過性の下肢の侵害過敏症や灼熱神経痛もなく.感染症もなかった。3例は術後に下肢の筋力低下がみられたが.筋力はIIICIV.感覚は正常で.起立や歩行に影響はなく.2～3週間で正常に回復した。
このグループの平均手術時間は50分(30～80分).平均入院期間は6d(4～8d)であった。 下肢神経支配域をVASスコアで点数化したところ.術前8.9±2.3点.術後3日で2.1±1.6点.最終フォローアップで1.6±1.4点であった。 術前と術後を比較すると統計学的に有意差（p0.01）が認められた。 考察
1.腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板ヘルニア摘出術の特徴：
腰椎椎間板ヘルニアに対する経皮的椎間板ヘルニア摘出術は.経皮的椎間板摘出術と吸引術を基礎として継続的に開発され.局所麻酔下に蝶形骨で行われる。 局所麻酔下.棘突起の正中線から10～14cmの位置で.腰椎外側後方アプローチから経皮的穿刺を行い.硬膜嚢や神経を引っ張ることなく.段階的に穿刺路を拡大し.7.5mmの作業用トロカールを卵円孔から硬膜外腔の前外側腔に挿入し.内視鏡の可視化下で.突出.剥離.遊離した椎間板を取り出すことができます。 局所麻酔下で行われるため.腰椎の後方組織や腰椎の重要な骨関節靭帯構造を傷つけることはありません。 また.脊柱管内の神経組織との明らかな干渉がないため.脊柱管内の明らかな出血や癒着を引き起こすこともありません。 この手術は.外傷が少なく.費用が安く.出血が少なく.回復が早いという利点があるため.医師と患者の両方から支持されています。
2.手術適応の選択：
腰椎椎間板ヘルニアを治療するための経皮的椎間孔鏡技術は.拡大した椎間孔から直接前外側腔の硬膜外腔に入り.内視鏡で巨大な突出.遊離.椎間板組織の転位.神経根管の拡大を直視することができ.最終的に髄核の除去と神経根の減圧と緩解の本当の意味を達成し.症状を緩和することができます。 適応症は.巨大ヘルニア.脱出型.遊離型の椎間板ヘルニアです。 しかし.病気に対する理解が深まり.手術手技が向上するにつれて.手術の適応も広がっています。
しかし.具体的な適応症の選択は.本来の適応症に基づき.術者の手術技術や患者のさまざまな状態に応じて症例を選択し.個別の計画を立てることで.最小限の外傷で最良の治療効果を得ることができる。 手術の際には.TessysとYessの技術を用いてリスクを回避し.病変部に到達する「ターゲティング」技術を採用することで.圧迫された神経組織の除去と神経の除圧・解放を成功裏に安全に完了することができます。
3.2つの特殊なタイプの椎間板ヘルニアの特徴：
(1)再発性腰椎椎間板ヘルニアとは.腰椎椎間板ヘルニア摘出術後.6ヶ月以上症状が緩和された後.同じセグメントの同じ側または反対側の椎間板組織が再び突出して神経根を圧迫する状態を指します。 術後再発は椎間板手術失敗の主な原因であり.再発率は5％から11％である。 伝統的な治療法は.現在でも古典的な後椎弓切除術と減圧髄核摘出術に基づいています。
しかし.初回手術による局所的な解剖学的変化や脊柱管内外の線維性瘢痕癒着の程度が異なるため.腰椎椎間板再置換術は.硬膜断裂や神経根損傷.脊柱管から小関節が脱落することによる脊椎不安定性などの手術合併症が高いだけでなく.手術
手術の質を高めるためには.神経根損傷や馬尾損傷のリスクをよく理解することが重要である。
安全率を高め.手術の難易度を下げるために.十分な解剖学的露出.広範な軟部組織の剥離.隣接するセグメントの未手術椎間腔からのアクセスが.腰椎椎間板再置換術の最も一般的な手術アプローチである。 拡大除圧は脊椎の安定性をさらに破壊することが多く.椎間骨移植と内固定・固定を同時に行う必要があり.手術時間も長く.出血も多く.リスクも高く.合併症も多く.多くの教訓から学んでいる。
METRxを用いた低侵襲腰椎椎間板再置換術は成功例が報告されていますが.元の切開創からのアクセスが必要なため.まだ非常に難しく.一定の課題と限界があります。 側方腔アクセスによる椎間孔手技は.初回手技で後方に形成された瘢痕組織を迂回し.硬膜嚢裂損や神経損傷のリスクを軽減する。 リーミングドリルで作業路を確保することで.瘢痕組織を乱すことなく椎間板ヘルニアや圧迫された神経組織を直接除去し.直視下で除圧の目的を達成することができる。
術中の神経脈動と心拍動の観察は.十分な神経減圧のサインである。 このグループの再発性腰椎椎間板ヘルニアの6例は椎間孔鏡下手術で治療され.合併症もなく満足のいく結果を得た。 症例数が少ないため.さらなる実践と総括が必要であるが.後方開腹手術や後方椎弓切除術と比較して非常に明らかな利点がある。
（2）高齢者の変性椎体すべり症：高齢者の腰椎椎間板ヘルニアの症状は非典型的で.経過が長く.再発を繰り返し.腰部狭窄の程度も様々で.そのほとんどが基礎疾患と合併しているため.開腹手術は忍容性が乏しいか禁忌であり.手術治療を断念せざるを得ず.そのため高齢者は長期間この疾患に悩まされ.非常に苦痛を伴う。 椎体すべり症は脊椎の不安定性の現れとみなされることが多く.再ポジショニングと固定が必要である。 伝統的なアプローチは.後方アプローチによる椎弓切除術と脊柱管の減圧術であるが.これは外傷性.出血性.回復に時間がかかるだけでなく.腰椎の安定性にも影響する。
退行性椎体すべり症の高齢者は.ほとんどが神経根圧迫の症状を示し.経過が長く.腰部症状が目立たなくなり.すべり症の不安定性の初期症状が自ずと安定し.神経根の除圧・解放で治療目的が達成できる。 後方アプローチによる観血的手術を行った場合.腰椎の安定性はさらに損なわれ.躯体間固定術や経会陰スクリューによる内固定術が必要となり.外傷性も高く.治療が受けられなくなるリスクを恐れて.患者も医師も手術を諦めてしまうことが多い。
近年.その病態メカニズムの解明が深まり.技術が進歩したことで.「精密脊椎手術」という概念が提唱され.より低侵襲な除圧手術がトレンドとなっています。 そのため.手術に耐えられない高齢の患者.
基礎疾患のために開腹手術を受け入れられない患者.臨床評価の結果.明らかな不安定変性すべり症がない患者などに対して.椎間孔鏡法は脊柱の安定性を破壊することなく.直視下で圧迫された神経根の除圧・解放という目的を達成することができ.外傷が少なく.出血が少なく.合併症が少なく.回復が早く.痛みが少なく.費用が安く.安全で効果的であるなど.ほとんどの患者が耐えることができます。 ほとんどの患者がそれに耐えることができる。 このグループの15人の患者全員が満足のいく結果を得た。
しかし.変性椎体すべり症では.椎体間の高さが失われ.神経根管の上下の径が小さくなり.上下の椎体終板の辺縁に骨篩状突起が成長し.上下の関節滑膜の成長.肥大.凝集.すべりにより.神経根管の前後の径とその内側の開口面積が狭くなり.硬膜嚢と神経根が変位することに注意すべきである。 したがって.手術中は神経根を圧迫しないようにし.随時患者の反応を伺いながら.必要に応じてリングドリルで孔道を拡大し.神経根を減圧することが症状の改善に重要である。
結論として.経皮的椎間孔鏡手術は.再発性椎間板ヘルニアや変性椎体すべり症の高齢患者に対する有効な治療法であり.外傷が少なく.出血が少なく.合併症が少なく.安全で信頼性が高く.脊柱の安定性を損なわないという利点があり.合理的に採用できる。