口腔は審美的.機能的に重要であるため.この領域の外科的欠損は.時間内に修復されないと.醜形.咀嚼障害.言語変化.嚥下障害.およびそれによる心理的.社会的サポート問題につながる可能性があります。 再建手術の技術の発展.特に血管新生遊離組織フラップグラフトの普及により.口腔がんをより広範囲に完全切除することが可能となり.この患者群に対して良好な形態.機能.QOLを達成することができるようになりました。
そのため.口腔癌の術後欠損は可能な限り即時再建（一次再建）を行うべきであり.腫瘍の再発を観察しやすくするために遅延再建（二次再建）という考えは次第に放棄されつつあります。
30年以上前.口腔癌の術後欠損修復の目標は.重篤な合併症を避けるために単に創を閉じることでした[2]。 今日でも.一期治癒を目指した創の良好な閉鎖は.この領域の再建の主要な目標の一つであることに変わりはありません。 進行した口腔がんでは.手術＋術後放射線治療が最も広く受け入れられている治療法であり［3,4］.術後放射線治療の最適な時期は術後4～6週間で.遅れると制御率の低下や放射線量の増加を招くとされている［5］。 したがって.第一段階の創傷治癒の意義は.入院期間を短縮し.患者の限られた寿命を相対的に延長することだけでなく.より重要なことは.その後の放射線治療を遅らせ.それによって患者の局所制御率や無腫瘍生存率を高める可能性があることである。
患者さんの機能と見た目の美しさを最大限に引き出すことも.この部位の再建の重要な目標です。 伝統的に.再建方法の選択は.直接縫合や遊離皮膚移植のような最も単純な方法から始まり.これが失敗した場合や最後の手段として.局所フラップや先端（筋肉）フラップのような高次の方法を試し.最後に血管付き遊離組織フラップに頼る.いわゆるラダーに従って行われてきた。 現在では.患者の形態と機能に最適な再建方法を検討することが広く受け入れられています。例えば.若い患者の下顎骨欠損の場合.血管のある遊離骨フラップが.先端筋皮フラップと組み合わせた再建プレートより好ましいとされています。
マイクロサージャリー技術の進歩により.フリーフラップは少なくともリージョナルフラップと同等の信頼性を持つようになり.経験豊富な形成外科医であれば95％以上の成功率を誇っています。 もちろん.リージョナルフラップは比較的技術が必要なく.より簡単に使いこなすことができます。 実際.従来の段階的再建の考え方は.当時の技術や経験の限界から時代錯誤なものでしたが.現代の口腔癌の欠損の再建は.もはやこの考え方にとらわれてはいけないと思います。 もちろん.再建術の選択には.患者さんの年齢.全身状態.ニーズ.経済状態.病期.予後なども考慮する必要があります。
1.下顎骨の欠損
下顎欠損の大部分は.技術的に可能な限り再建する必要があります。 ただし.予後.全身状態.骨欠損の部位.軟部組織の欠損の程度.患者さんの経済状況やニーズなどを考慮する必要があります。
(1) 全身状態が悪く.長時間の手術に耐えられない患者.進行癌で数ヶ月以上の生存が見込めない患者には.下顎再建術を検討しないことがある。
(2) 下顎の片側後方欠損や上顎欠損は.下顎偏位や顔面下部の陥没などの変形を生じることがありますが.対側歯列が無傷であれば比較的軽度であり.軟組織欠損が小さく患者自身の要求が高くない場合や経済的に不可能な場合は.再建プレートなどの簡易な再建方法を選択することが可能です。
(iii) 下顎骨の中央部の欠損は.重度の変形や機能障害を引き起こす可能性があるため.可能な限り修復する必要があります。
1.1 無血管骨移植片
口腔内の悪性腫瘍による下顎欠損は.一般的に無血管骨移植のための良好な軟組織床を提供することが困難である。 このような骨移植は.感染のため生存率が低く.たとえ生存しても長期間の骨吸収により修復の結果に大きな影響を与える可能性があります。 したがって.この方法を使用するためには.以下の条件を満たす必要があります。
(i) 片側で.短い（125px以下）骨欠損。
(ii) 顕著な口腔内粘膜・軟部組織欠損がないこと。
(iii) 前治療がなく.術後放射線治療が必要ないこと。
1.2 復元用チタンプレート
再建用チタンプレートを用いて下顎を再建する際に遭遇する主な問題点は以下の通りです。
(下顎骨の機能的ストレスによりチタンネイルの緩みとチタンプレートの破壊が起こること。
中空チタン釘型骨接合再建プレートシステムは.ソリッドスクリュー金属プレートに比べ.プレートの拒絶反応や露出の防止に優れているが.血管性遊離骨片に比べ.プレートの露出や骨折などの深刻な長期合併症を無視することはできない。
このような患者さんのうち.最大で30%が血管付きフリーフラップによる救済手術を必要とすることが研究で示されています。 プレートの露出を防ぐために.再建用プレートと軟部組織フラップを組み合わせて使用することができます。 軟部組織フラップには.大胸筋フラップなどのティップフラップや.前腕フラップや腹直筋フラップなどのフリーフラップがあります。 私たちの意見では.free flapと組み合わせた再建板は.手術時間が長く複雑で.同種材料を使用するなどの多くの欠点があるため.患者がマイクロサージェリーに耐えられる限り.vascularised free bone flapが好ましいと思います。
1.3 血管付きフリーフラップ
Vascularised free bone flapは下顎再建の主流となっており.長期的に満足のいく結果を得られる信頼性の高い治療法です。顆頭自家移植とオッセオインテグレートデンタルインプラントを使用することにより.最適な審美性と機能的結果を得ることができます。 最もよく使われる骨フラップは.遊離前腕骨フラップ.腸骨稜筋皮フラップ.肩甲骨フラップ.腓骨フラップの4つで.それぞれ長所と短所がある。
腓骨フラップは.利用できる骨の長さ.インプラント埋入のための優れた骨質.正確な3次元的整形のための複数の骨切り術の可能性.ドナー部が頭頸部から遠く「二重手術」にならないこと.術後合併症が少ないこと.などから下顎再建の方法として好まれ普遍化しているものである。
腓骨フラップの使用経験は以下の通りです。
(1) 下肢の血管の変動を除外するために術前の臨床検査を慎重に行う必要があるが.臨床検査で足背動脈と後脛骨動脈の脈動が正常であれば血管造影は不要であり.下肢の血管の臨床検査が異常な場合.下肢の重度の外傷の場合.末梢血管疾患の場合にのみ血管造影が適応となる。 また.磁気共鳴は非侵襲的な検出方法として優れています。
(2) 術前の超音波ドップラー流速計は腓骨動脈貫通部の検出に日常的に使用され.Skin Island 設計の精度と信頼性を向上させることができる。
口腔内外の軟部組織欠損の修復や.腓骨フラップへの血液供給をモニターするための術後観察窓として使用することができます。 したがって.可能な限り.遊離腓骨フラップグラフトはスキンアイランドを持つべきです。
(iv) 改善された準備方法の使用により.手術時間の短縮.血管先端損傷の確率の低減.ドナーの合併症の低減が可能である。
(5）歯列が残存している患者には.術中にアーチの一時的なスプリントを行い.アーチバーで欠損骨セグメントを予備形成することで.術後の良好な咬合関係を確保することができる。歯列がなく.腫瘍が皮質骨を破っている患者には.外部固定装置を用いて破折骨の位置を維持することが可能である。
口腔内外の大きな軟部組織複合欠損の患者には.腓骨フラップに前腕フラップや腹直筋フラップ.あるいは大腿骨外側フラップを組み合わせることで.しばしば最良の結果を得ることができます。
(vii) 腓骨の骨高不足とインプラント埋入不能を解決するために.腓骨を折りたたんで下顎を再建する方法や.2段目の垂直離開骨造成を行う方法があります。
2.舌の不具合
舌は.咀嚼.嚥下.構音.気道保護.口腔衛生維持に重要な役割を果たす複雑な筋肉器官である。 舌の欠損の再建は.良好な口腔機能を得るために最も重要な要素ですが.舌組織の特異性が高く.その結果.舌の動きの柔軟性や感覚のフィードバックが複雑になるため.顎の静的連続性の回復だけよりもはるかに困難な作業となります。
舌や舌根の小さな欠損は修復が容易で.舌の機能への影響も少ないが.機能障害をもたらす大きな舌の欠損は.より複雑な修復を必要とすることが多い。 機能再建の目標を達成するためには.舌の動き.量.感覚を可能な限り回復させる必要がある[2]。口底および/または下顎を含む複合欠損の場合.デッドスペースの排除と.残存舌の口腔内での正常位置を維持する緊張した床の再建が機能回復に重要である。
2.1 リンガル欠陥
舌の幅の1/3までの小さな欠損では.直接縫合しても舌の機能にはほとんど影響がありません。 ただし.欠損が口底粘膜に及ぶ場合は.直接縫合による舌の動きの制限を避けるため.皮膚移植を行うことがあります。 フラップの拘縮を防ぐため.舌を伸ばし.欠損部の最大径までフラップを準備する。フラップを固定し.生着性を確保するよう注意する。 舌小帯は小さな舌の欠損を修復するのに適した組織源ですが.欠損が大きくなると.その使用によって舌の機能や形が損なわれる可能性があります。
舌の体積の1/3を超える舌の欠損には.フラップ修復を検討する必要があります。 残存舌に無傷の運動神経がある限り.再建の第一目標は.残存舌の最大限の可動性を確保し.容積と形状を回復し.可能な限り感覚を回復することである。 欠損が体積の2/3を超えない場合は.前頭葉フラップや前腕フラップなどの薄い軟部組織フラップを使用することが望ましい。 舌の動きをよりよく保存するために舌を口底部から分離するために.Urkenらは.感覚神経吻合を伴う二葉型自由前腕フラップを使用して.口蓋裂を再建し.良好な結果を得た [26]．
体積の2/3以上の大きな欠損.あるいは舌全体の欠損には.血管新生遊離組織フラップが好ましい方法です。 大胸筋フラップなどの厚くかさばる先端筋フラップは欠損を修復するのに十分ですが.先端の引っ張りや経時的な弛緩が舌の動きを阻害する可能性があります。 薄く柔らかい感覚組織のフラップは.残存する舌の動きの制限を軽減することができます。
Koshimaらは.口底部欠損を伴う大きな舌欠損を再建する際に.デッドスペースをなくし.残存舌をしっかり支え.舌の動きをできるだけ保存することの重要性を強調し.そのためにmulti-lobed folding flapを使用しました。 これを実現したのが.マルチローブフォールディングフラップである。
2.2 舌根の欠損
舌根欠損の場合.残存する舌根の動きを考慮することに加え.ボリューム感や感覚の回復も重要な要素になります。 新しい舌が軟口蓋や咽頭壁と係合できるように組織量を回復させること.誤嚥を防ぐために可能な限り感覚を再確立することが.舌根の再建の重要な目標である。 小さな舌根の欠損の場合.直接縫合するか.舌を押し戻すことで修復することができます。
舌骨を大きく変位させ.その機能を損なうような方法で舌骨を押し戻すことができる場合.または舌根の欠損に咽頭側壁の欠損を伴う場合.組織フラップ修復を検討する必要があります。先端が細いフラップまたは感応性前腕フラップのいずれかを使用します。 舌根の大きな欠損では.新しい舌が軟口蓋や咽頭壁と確実に接触し.このボリュームが経時的に縮小しないよう.皮下組織を追加した前腕フラップを作成し.フラップに埋め込みます。
Salibianらは.前腕尺側フラップを用いて大きな舌根欠損を再建し.良好な結果を得た。また.フラップの肉茎形状は残存舌根の運動性を維持するために重要であると結論付け.機能的舌根再建の結果を左右するのは欠損の体積よりも修復方法であると強調した。
2.3 舌の欠陥の合計
舌全体の欠損や残存舌組織の神経支配の喪失は.舌の再建の最も難しい点である。 舌の機能は.舌の動きと舌の体積の相互作用の結果である。 動きが制限されたり.失われたりしている場合.舌のボリュームを回復させることが特に重要です。
したがって.舌全層再建の主な目標は.厚い筋フラップや大きなフラップを用いて新しい舌のボリュームと垂直方向の高さを回復すること.懸垂によって新しい舌の位置を維持すること.床筋がない場合に新しい舌を支える緊張性床を再建すること.可能であれば感覚神経や運動神経の吻合や移植によって新しい舌の感覚・筋収縮運動を再建することである。 運動神経の吻合は.移植筋の萎縮の程度を軽減するのに役立つが.新しい舌の機能的な動きを可能にすることはまだない。
下顎を温存した舌全層欠損の修復では.長期的に良好な舌と口蓋の接触を得るために.新しい舌のボリュームを回復するために.脱神経した筋皮弁よりも皮下脂肪に富んだ組織弁が望ましいとされる。 大胸筋フラップや菱形筋フラップなど.傾いた筋皮弁は時間の経過とともに重力に負けて組織がたるみ.それによって新しい舌が下に引っ張られることがあります。また.脱神経による重度の筋萎縮は喉頭の保護を低下させ.さらには構音や嚥下に影響を与えることもあります。
腹直筋フラップなどの遊離組織フラップは.長期的に良好な結果をもたらすことができる [30] 。 腹直筋フラップは皮下脂肪を一部除去することで容量を調整し.強力な腱縫合や穿刺縫合で下顎や咀嚼筋切株に直接縫合することができるため.口底に軟組織プラットフォームを形成して表面脂肪と皮膚を支え.新しい舌の高さと位置を維持することができます。 良好な感覚と持続的なボリューム修復を両立させるために.自由側上腕フラップや前外側大腿フラップを使用することができる。 問題は.新しい舌の位置を吊り下げて維持することが難しいことですが.表皮の一部を切除し.皮下脂肪をフラップ内に埋没させることで改善されます。
3.頬の欠損
頬部腫瘍の切除によって生じる欠損の範囲はしばしば広範囲に及び.時には全層を巻き込んで空洞性欠損となることもある。 正常な口の開きと頬の膨らみをできるだけ維持するように配慮する必要があります。 特に初期の病変で.粘膜切除が小さく表面的である場合（筋組織を貫通していない）.遊離皮膚移植を用いるか.頬後部に隣接する場合は.頬脂肪パッドや口蓋フラップを用いることができる。 欠損が広範囲で筋層まで深い場合は.前腕フラップ.大腿前外側フラップなどのフリーフラップ修復が望ましい。頬後部の欠損は.前頭葉フラップや大胸筋フラップでも修復可能である。 海綿状頬部欠損では.前腕折り返しフラップが好まれる。 前頭葉フラップ＋大胸筋フラップなど.2つの組織フラップを使用することができます。
4.口腔内下顎複合体欠損症
口腔癌術後の欠損のほとんどは単一組織フラップで修復可能ですが.一部の大きな複合口腔下顎欠損では.単一組織フラップでは形態と機能の同時回復の必要性を満たせないことがよくあります。 このような欠損に対しては.ダブルフリーフラップグラフト法での修復が望ましいとされています。 最もよく使われるフラップの組み合わせは.腸骨フラップ＋前腕フラップ.腓骨フラップ＋前腕フラップ.腓骨フラップ＋腹直筋フラップ.腓骨フラップ＋大腿前外側フラップです。 ダブルフリーフラップ移植が不可能または適さない大きな口腔内下顎複合体欠損には.フリーティッシュフラップにティップドパックフラップ移植を併用することで.より満足のいく結果を得ることができます。
5.顎骨の欠損
上顎摘出術後に残った複合組織欠損に対して.従来の擬似補強体による修復は保持力が弱く.口腔鼻腔や口腔上顎洞の疎通.清掃困難を克服できず.患者の咀嚼や言語機能の回復は理想的ではないなどのデメリットがあります。 修復の初期には.欠損のデッドスペースを埋めるために様々な先端組織のフラップが使用されましたが.回転の湾曲や使用できる組織の量に制限があり.望ましい結果を得ることが困難でした。 マイクロサージェリー技術の応用により.上顎欠損修復の歴史に新たな時代が到来しました。 様々な遊離組織フラップ.特に遊離骨フラップと歯科インプラントの併用により.上顎欠損の修復は.単なるデッドスペースの除去から機能的な修復へと移行しています。
上顎再建に遊離腓骨フラップを使用することで.軟組織と硬組織の欠損を一度に修復し.口腔と鼻腔を完全に閉鎖し.良好な形態と調音を実現することができます。 上顎欠損の場合.上顎洞腔を筋肉で埋め.腓骨から歯槽突起を再建し.口腔粘膜欠損はスキンアイランドで修復することが可能です。
フラップの保持力に影響するかさばるskin islandと義歯挿入を容易にするための第二段階の菲薄化の必要性という欠点を克服するために.我々は上顎欠損の修復にskin islandのないfree fibula-thumb flexor fasciocutaneous flapを使用することを提案する。 眼窩下壁を含む片側III級（ブラウン分類）の上顎欠損に対して.上顎再建時に廃棄した遊離腓骨ブロックを用いて眼窩下壁を再建し.眼窩下壁の修復だけでなく上顎洞前壁も一部修復し.親指屈筋萎縮による術後の眼窩下部の陥凹を効果的に予防することができました。
両側上顎欠損は.仮骨修復のための強固な支台歯がないため.仮骨修復には適していませんでした。 Class IおよびIIの両側上顎欠損の修復に遊離腓骨フラップを使用することで.満足のいく結果を得ることができました。 遊離腓骨フラップに加え.ダブルスキンアイランド折り返し腹直筋フラップや大腿前外側フラップもIII級両側上顎欠損の修復に使用することができます。 上顎骨クラスIおよびII欠損の高齢者では.比較的侵襲の少ない前腕フラップや上腕外側フラップを用いて創面を覆うことができます。
6.概要
30年以上の開発と進化を経て.現在.遊離組織フラップグラフトは.口腔癌欠損の術後再建に最も広く用いられ.最も有効な従来技術となっています。 ダブルフリーフラップ法は.大きな複合口腔内下顎骨欠損の修復に理想的な選択肢を提供します。 口腔内の欠損を修復するためにセンサリーフラップを使用することは.口腔機能を回復するための良い基礎となります。 血管新生遊離骨片と歯科インプラントを組み合わせることで.患者さんの形態や咀嚼機能を良好に回復し.真に機能的な顎の再建を可能にします。