統合失調症の病因に関する遺伝学的.生化学的な研究はある程度進んでいますが.現在のところ.根本的な病態を解明するには十分ではなく.病因や病態の観点から診断を確定することはできていません。 診断はやはり臨床的特徴.すなわち臨床観察と記述的な精神症状に基づいて行われる。 正しい診断とは.多くの場合.継続的な観察と理解の過程である。 それはまさに.統合失調症全般の診断基準の進化である。 王彪.上海精神衛生センター精神科 1896年.ドイツのクレペリンは.先人によるこの病気の様々な具体的な臨床記述に基づいて.数千例の臨床データを収集し.病名とその様々な症状群を同じ病気の異なる症状として分析し.症状.経過.予後を重要な特徴として早期発症型認知症を提唱しました。 彼は.このような患者の主な特徴は.人格の内的結合の崩壊にあると考え.それが精神生活の感情や意志の部分に影響を与え.しばしば理性や社会性の低下や認知症につながるとしたのだ。 早期認知症の診断概念は.1）思考が緩慢で拡散し.支離滅裂で理解できない言葉を発する.2）感情と思考の間に矛盾があり.感情が平板に見える.3）幻覚.4）外部環境に対する注意力の喪失.5）自己認識と判断力の欠如.6）不服従.7）定型行動.8）妄想.9）意識がはっきりしていて記憶に障害がない.である。 統合失調症という概念は.1911年にスイスの精神科医E・ブリューラーによって初めて提唱された。 統合失調症の理解を大きく前進させることにつながったのです。 E・ブリューラーは.精神分裂病の症状を説明する際に.中核症状と付加症状を区別し.中核症状を連想.無気力.アンリヴァレンス.内向性と考え.次のように述べた。 これらは統合失調症の特徴的な症状であり.診断的な意味合いが強い。 幻覚.妄想.緊張病.言語行動障害などの症状が追加されることはよくありますが.特徴的ではありません。 E・ブルーラーは.予後をあまり重視せず.症状やそのメカニズムに重きを置いていた。 一方.ラングフェルトの診断基準は予後を重視し.真の精神分裂病（中核型）には明らかな促進因子がなく.崩壊の前段階にあり.必然的に衰退して終わるとした。 彼の精神分裂病の概念はより限定的で.特徴的な症状として.自己境界の深刻な障害.連想過程の著しい欠損.自分自身や周囲の世界の劇的な変化の体験が挙げられています。 彼が提唱した特徴的な症状は限られており.診断が確定するのは5年後ということもあって.実用化の妨げになっていた。 統合失調症の診断の信頼性を高めるために.多くの学者が統合失調症の特徴について研究してきた。 E・ブルーラーの精神分裂病に関する研究に触発され.自身の臨床経験に基づいて.K・ゾナイダーは精神分裂病に特有であるが他の疾患ではまれな一次症状を提案した。 K Sohneiderの第1レベルの症状は11.具体的には1.思考音（思考啼き）.2.論証幻覚.3.解説幻覚.4.身体影響妄想.5.思考発作.6.思考挿入.7.思考拡散.8.思考放送.9.押し付け感情.10.押しつけられる。 意志.衝動；11の妄想的な認識。 このうち.1〜3は特徴的な幻覚.最後は具体的な意味の妄想.その他は精神病の自動的な統制体験で.患者の訴えから導かれるもので.識別が容易で臨床的に信頼できる利点があります。 しかし.Bleulerの基本症状がシステムに導入されなかったことは.大きな遺憾であった。 しかし.K Sohneiderは.診断のためにすべての精神分裂病の症例に一次症状がある必要はないと指摘しています。このことは.1950年代から60年代にかけて最も影響力を持った精神分裂病の診断において.病気の経過を考慮せず症状に注目した横断的診断であったため.診断が拡大し.特に精神分裂病の症状が 特に.精神病症状を伴う情緒障害は.統合失調症と誤診されることがあります。 国内外の研究によると.統合失調症における初発症状の割合は28％～71.7％.双極性障害では1/10～1/4が初発症状を有することが分かっており.他の精神疾患でもそのような症状を有することは珍しくありません。 しかし.1970年代になると.純粋な対症療法的診断の落とし穴が明らかになり.より完全な診断基準が模索されるようになった。 しかし.K・ゾナイダーの診断基準は.比較的厳密なものであることに変わりはなかった。 1970年代以降.精神医学の研究はさまざまな進歩を遂げましたが.そのひとつがWHOの「統合失調症国際パイロット研究（IPSS）」です。 “Carpenterら（1976）はPSE検査を用いて国際統合失調症共同研究所のデータの一部を収集し.コンピュータ統計により.統合失調症によくみられる9つの症状と非統合失調症によくみられる3つの症状を明らかにした。 非分裂病の代表的な症状は.早期覚醒.抑うつ表現.気分の高揚の3つです。 彼は.統合失調症と診断するためには.これらの症状のうち少なくとも4つが必要であると指摘した。 彼のデータによると.急性および亜急性の精神分裂病の8割は5つ以上の症状を持っており.背景が大きく異なる国や地域でも共通の診断基準を用いることが可能であることが示唆されています。 現在中国で実施されている基準は.病気の概念に対する理解が異なるため.診断に一貫性がなく.再現性が低いという問題があります。 このような基準は.観察しやすく.測定しやすく.合意しやすいものであるべきです。 統合失調症の場合は.症状的な基準のみがこの条件を満たしていたため.米国ではファイグナー診断基準（1972年）.スピッツァー診断基準が研究されるに至ったのです。 1992年.WHOは「国際疾病分類第10版」（ICD-10）を発表し.アメリカの専門家の参加を得て.精神疾患の診断基準も制定したが.アメリカの基準とはまだ異なっていた。 さらに最近（1994年）.米国でDSM-IVが発表され.この2つの診断分類は国際的にも大きな影響を与えるようになった。 中国の精神分裂病の診断基準では.症状基準において.Bruleの基本症状の概念を受け入れ.付加症状に病的経験のある要素を取り入れている：例えば.精神病性自動症.一次妄想.Sohneiderの主要症状の要素の取り込み.Kreppelinの病気の分類概念.これは我々の従来の診断基準にも反映されているが.すなわち病気の経過が発展する傾向がある.に至るというもの。 1983年に徐玉新が中国12地域の精神疾患の疫学調査マニュアルに精神分裂病の運用診断基準の初版を発表したが.症状基準の内容はDSM-IIIに非常に近いものであった。 1984年に中医協精神神経分科会が発表した症状基準はより厳しく.少なくとも2つの典型的な特徴症状または3つの非典型症状が必要であった。 1989年4月.中国精神神経学会は「中国精神疾患分類・診断基準」（CCMD-II）を策定し.重症度については若干の修正を加えた。 中国における統合失調症の診断基準は.国際的な診断基準と完全に整合しており.最近発表されたCCMD-3は基本的にICD-10の診断ポイントと同様で.ICD-10と同様の9症状のうち少なくとも2症状の存在を強調し.ICD-10の診断基準より若干厳しくなっています。 しかし.中国の広大な国土.情報伝達速度の地域差.開放・閉鎖の度合いの違い.精神医学の専門性の違い.診断基準に対する知識・理解の差.専門病院の医師の中にはICD-10の診断基準をまだ知らない人がいることなどから.CCMD-3の普及・活用に影響を与えることは間違いないでしょう。 これはCCMD-3の普及・活用に確実に影響を与えるので.医師の使用レベルを向上させ.統合失調症の相互誤診率を下げるために.各種講習会を開催するなど.多くの方策を講じなければなりません。 これを怠ると.誤診や誤治療.あるいは事故につながる恐れがあります。 診断基準の適用に関する注意点：①統合失調症の診断基準は.ICD-10.DSM-IV.CCMD-3など.いずれも基本的に国際化・標準化が進んでおり.用語やルールとなっている②ICD-10とCCMD-3を併用し.妥当・適切な基準を設定する③統合失調症の適合率は基準を把握するだけでは向上せず.学習と 最も一般的に使用されている診断基準は.CCMD-10とCCMD-3です。 最もよく使われている診断基準は.CCMD-3基準.DSM-IV基準.ICD-10基準で.これらは臨床医にとって良いガイドラインであり.運用性や再現性が高く.臨床研究において医師の役に立つのは間違いありません。 統合失調症の診断基準は以下の3つです。ICD-10診断基準：統合失調症は一般に.思考や知覚の基本的かつ特徴的な歪みと.不適切または遅滞した感情によって特徴づけられる。 通常.意識と精神に異常はありませんが.病気の経過中に何らかの認知機能障害が生じることがあります。 この障害は.健常者が個性.独自性.自己主導的な経験を維持するための最も基本的な機能に影響を及ぼします。 以下の症状群は特に診断上重要であり.同時に見られることが多い。 (1)思考チャープ.思考挿入または思考引き出し.思考放送。 (2) 明らかに身体や手足の動き.あるいは特定の思考.行動.感覚を伴う.影響された.コントロールされた.あるいは受動的な妄想や知覚。 (3) 患者の行動を追ったり.患者同士を話し合ったりする幻覚.その他身体の一部に由来する種類の幻覚。 (4)宗教的・政治的なアイデンティティーを持つことや.超人的な力や能力（例えば.天候をコントロールしたり.別世界の部外者とコミュニケーションを取ったりする能力）など.文化的に不適切で一定の他タイプの持続的変化が不可能な場合。 (5)明らかに感情的な内容を伴わない一瞬の妄想や未発達な妄想.または数週間から数日間にわたって毎日発生する持続的な過度の観念やあらゆる無関係な幻覚を伴うもの。 (6)思考が混乱したり.無関係な言葉を挟んだりして.支離滅裂な話し方になったり.不謹慎な言葉や新しく作った言葉が出てきたりする。 (7)興奮.姿勢.またはろうばい.反抗.寡黙.硬直などの緊張性の行動。 (8) 著しい感情鈍麻.発話の少なさ.感情反応の遅れや支離滅裂などの陰性症状で.しばしば社会的引きこもりや社会機能の低下をもたらすが.これらの症状がうつ症状や抗精神病薬によるものではないことを明らかにする必要がある。 (9) 興味の喪失.目的の欠如.怠惰.自己中心性.社会的引きこもりによって示される.一般的性質の個人的行動のいくつかの側面における重大かつ持続的な変化。 診断：統合失調症と診断されるには.通常.1ヵ月以上の期間内に上記（1）〜（4）のうち少なくとも1つ（明確でない場合は2つ以上）の症状が見られることが必要です。 あるいは.(5)～(8)の症状群のうち少なくとも2つの症状から明確に定義された症状で.この症状要件を満たしているが1ヶ月未満のもの（治療の有無にかかわらず）は.まず急性統合失調症様精神障害（F23.2）と診断し.その後症状が長く続く場合は統合失調症と再分類されることが必要である。 病気の経過を振り返ると.精神病症状が現れる数週間から数ヶ月前に.仕事.社会活動.身だしなみ.衛生に対する興味の喪失.全般的な不安.軽い抑うつや先入観を伴う明確な前駆期があることがわかります。 発症した時期が病気の期間を計算する唯一の方法であるため.1ヶ月という期間は上記の特徴的な症状のみに適用され.前駆症状や非精神病期には適用されない。 大うつ病症状や躁病症状がある場合.統合失調症症状が感情精神病に先行することが明らかでなければ.統合失調症と診断してはならない。また.統合失調症症状と感情症状が一緒に起こり.バランスが取れている場合は.統合失調症症状が統合失調症の診断基準を満たす場合でも.統合失調感情障害と診断すべきである（F25.1項）。 明確な脳障害がある場合.または薬物中毒や離脱症状がある場合は.統合失調症と診断してはならない。 DSM-IV 診断基準 (1)1ヶ月間（効果的な治療を受けている場合はそれ以下）.以下の特徴的な症状のうち2つ以上： (1) 妄想 (2) 幻覚 (3) 言語障害（例：頻繁な言語障害または支離滅裂） (4) 著しい行動障害 または.(5)のいずれかを示す。 (5) 無感動.思考の剥奪.意思の低下などの陰性症状。 注：奇怪な妄想.患者の思考や行動に対する執拗なコメントからなる幻覚.2つ以上の声が互いに言い争うなどの症状のうち.1つだけが現れることがあります。 (2) 社会的職業的障害：仕事.対人関係.セルフケアなどの社会的職業的機能が.発症前に比べて発症後長期間にわたって著しく低下している（発症が小児期または思春期の場合.同年齢の学習水準に達していない）こと。 (3) 疾患の経過及び臨床障害の徴候が少なくとも6ヶ月間持続していること。 この6ヶ月のうち少なくとも1ヶ月は(1)の基準を満たすこと（有効な治療があれば1ヶ月未満でも可）.前駆症状や残遺症状を含む場合もあります。 この時期の臨床症状は.陰性症状が主体であるか.奇異な考え.異常な感覚体験などの典型的でない(1)症状が2つ以上あります。 (4) 統合失調感情障害を除外するため.気分障害又は統合失調感情障害と精神病症状を伴う気分障害との鑑別のポイントは.次のとおりである。 ①基準(1)の症状にうつ状態.躁状態又は混合状態が共存していないこと。 (ii)エピソード中に気分障害が存在する場合.精神病症状よりも持続時間が短くなければならない。 (iii) 物質乱用や一般的な薬物から生じる逆説的な心理状態を除外する必要がある。すなわち.精神障害は物質乱用や一般的な薬物の身体への影響によるものではないのだ。 (vi) 広汎性発達障害との関係では.自閉症等の広汎性発達障害の場合.幻覚妄想が1ヶ月以上持続している場合に限り.統合失調症と再診断することができます。 CCMD-3診断基準 (1) 症状基準：以下のうち少なくとも2つ.意識障害.精神遅滞.感情の高揚または抑うつに続発しない.単純性統合失調症に別途規定されているもの。 (1)言語幻覚の再発.(2)思考の著しい弛緩.思考の破綻.発話の支離滅裂又は思考若しくは思考の内容の不足.(3)思考の挿入.撤回.放送.中断又は強迫観念.(4)受身.統制又は見聞.(5)一次妄想（妄想的知覚.妄想的精神状態含む）又はその他の不条理妄想.(6)思考の論理反転.病的記号思考又は (7)情動の逆転または明らかな情動無関心 (8)緊張病症候群.奇怪な行動または愚かな行動 (9)著しい意欲低下または意思の欠落。 (2) 重度基準：社会的機能の重度の障害を伴う自己認識の障害.または効果的な会話ができないこと。 (3)罹病期間：①単純型を除き.症状基準および重症度基準を1ヶ月以上満たしていること。 (2) 統合失調症と感情精神病の両方の基準を満たす場合.感情精神病の症状を満たせないほど感情症状が低下したとき.統合失調症の症状が2週間以上継続して統合失調症の症状基準を満たしていなければ.統合失調症と診断することができない。 (4) 除外基準：器質性精神障害.精神作用物質および非依存性物質による精神障害の除外。 寛解していない統合失調症患者は.本号の前の分類の障害を両方持っている場合.同時診断する必要がある。 (1）単純性統合失調症の診断基準：（1）思考の貧困.感情への無関心.意思の低下などの陰性症状が主で.明らかな陰性症状はない.（2）社会機能が著しく低下し.精神衰退の傾向がある.（3）発症が狡猾で進行が遅く.病期間は2年以上.多くは青年期からである。 (2) 統合失調症後うつ病の診断基準：①過去1年以内に統合失調症と診断され.統合失調症の状態は改善したが治癒していない場合にうつ症状が出現する。 (2) この場合.少なくとも2週間続くうつ病が主症状であり.精神病症状は残るものの.もはや主な臨床的局面ではない。 (3)うつ病.統合失調症性精神病は除く。 (3) 寛解期の統合失調症：統合失調症の診断が確定しているが.臨床症状が消失し.自意識や社会的機能が回復している状態が2ヶ月以上続いているもの。 (4) 残留性統合失調症： (1) 過去に統合失調症の診断を受け.2年以上寛解していないこと。 (2) 症状は改善したが.次のうち少なくとも1つが残っている： A. 若干の陽性症状 B. 若干の陰性症状 C. 性格変化 (iii)社会的機能および自己認識の障害は深刻でない。 (4)過去1年間は比較的安定しており.著しい改善・悪化はない。 (5) 慢性期：①統合失調症の診断に該当する ②経過が2年以上持続する (6) 統合失調症衰退期：①統合失調症の診断基準を満たす.②直近 1 年間で主に精神が衰退し.社会的機能が著しく損なわれ.精神障害者となったもの。 診断基準の適用：専門的な経験を積んだ精神科臨床医の指導のもとで適用されなければならない。 患者の精神活動の異常状態を十分に把握した上で.基準と合わせて分析すること ②陰性症状の判定を厳格に行うこと ③疑似症状を除外すること ④診断基準をすべて満たすが.一部は満たさないこと ⑤診断が確定できない場合は.縦断的にフォローし.後で診断の修正を行うこと。