重要なヒント
強迫性障害（OCD）に対する非薬物療法としては.暴露反応妨害法（E-RP）を含むCBTが現在も選択されている。
成人の強迫性障害の治療における家族の重要性を浮き彫りにする研究の進展
アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）を含む「第三の波」による介入は.患者に新たな選択肢を提供する。
インターネットCBTは.地理的な距離や医師のリソース不足など.効果的な治療を実現するための障壁を越えるのに役立つ
強迫性障害（OCD）の治療には.薬物療法に加えて.心理療法も同様に重要な役割を担っています。 Psychiatry Australia誌に掲載された新しい研究で.研究者は強迫性障害の心理学的治療に関するエビデンスを更新しました。
CBTの立場は揺るがない
認知行動療法（CBT）は.うつ病や不安神経症などの精神疾患や.不合理な認知による心理的問題に対処するために用いられる.構造化された認知指向の短期集中型の心理療法手法です。 患者さんの不合理な認知に焦点を当て.患者さんの考え方や行動を変えることで.望ましくない感情や行動をなくそうとするものです。
CBTは暴露反応妨害法(E-RP)の要素を含んでおり.OCDの非薬物療法として推奨されています。メタアナリシスではOCDに対する有効性が確認されており.待ち時間やプラセボ治療より優れていることが一貫して示されています。
OCDの認知モデルの開発により.E-RPの治療原則が拡張されました。 OCDに対するE-RP療法.認知療法（CT）.E-RPとCTの併用療法の効果を評価したメタアナリシスでは.3つの療法とも効果量は同等であり.うつ病や社会適応などの副次的な結果指標は中程度の改善であることが示されました。 OCDの治療において.これらの機器が技術的に重複していることを考えると.認知療法と行動療法の間に有意な差がなかったことは驚くべきことではありません。
しかし.E-RPとCTを比較した最近の研究では.この知見は支持されませんでした：治療成績と脱落率は2つの治療法の間で同等でした。 しかし.1年後のフォローアップでは.E-RPで治療した患者は.CT群よりもYale-Brown Obsessive Compulsive Scale（Y-BOCS）のスコアが有意に低くなっていた。 この分野では12ヶ月を超える追跡調査はほとんどなく.ある調査では2年間の追跡期間中に患者のY-BOCSスコアに有意な変化は見られなかったが.E-RP群の被験者はCT群の被験者よりも一般的にスコアが低かったという。 重要なことは.2年間のフォローアップ期間中に50%の患者が回復した（recovered）と評価されたことで.CBTの長期的な有効性が裏付けられたことです。
明らかに.OCDに対するCBTの有効性には強い経験的な裏付けがあります。 しかし.薬物療法と同様に.すべての患者がCBTに積極的に反応するわけではなく.反応しても症状の軽減の程度は一定ではありません。 解析では.認知療法または行動療法がOCD症状の改善に及ぼす影響を評価することを目的とし.300人が参加し.Y-BOCSスコア14を閾値とする5つの研究が含まれました。 その結果.全体の回復率は50％で.さらに11％の被験者が症状の改善を.38％の被験者が症状の大きな変化を認めなかったと評価されました。 より厳格な無症状回復の基準であるY-BOCSスコア7点未満を達成した被験者の割合は27％であった。
治療を完了した被験者の60％以上が臨床的に意味のある症状の変化を示し.CBTの有効性を裏付けるに十分な割合であったが.結果は臨床的に意味のある反応の変動も示し.いくつかの研究では反応の変動の予測因子と調節因子も評価された。 ある系統的レビューでは.ため込み障害.より高いレベルの不安.より高いレベルの強迫性障害症状.否定的な個人の感情の状態.失業など.悪い結果に関連するさまざまな要因が強調されています。 併存疾患は全体としてCBTの治療成績の低下とは関連しなかったが.一部の研究者は.特定の併存疾患が治療成績にマイナスの影響を与える可能性があることを示唆している。
治療における家族の意義
近年.成人の強迫性障害における「家族への配慮」が治療成績の重要な要因として注目されています。 小児期や青年期のOCDの治療における家族への配慮の重要性は広く認められており.CBTは小児期のOCDの治療において家族を広く活用しています。家族への配慮は成人のOCD患者にも高い割合で存在します。 成人強迫性障害者とその家族97名を対象とした研究では.家族は患者に対して日常的に心理的妥当性を確認し（47%）.儀式に参加し（35%）.不安源の回避を手助けした（43%）と報告されています。 ある自然科学的研究では.72％の家族が家族間の和解の存在を報告し.そのうちの46％が少なくとも毎日行われていると報告しています。 薬物療法を受けている強迫性障害患者において.家族間の和解の度合いが高いほど.12ヶ月の追跡調査における退行の程度が低いことが示された。 また.治療を受けた20人の成人強迫性障害のパートナーには.家族間の和解がある程度見られ.この状態は.症状の重症度や機能障害が高いだけでなく.関係満足度が低く.批判を感じるレベルが高いことと関連していました。 重要なことは.家族の和解が治療後の症状重症度の高さと関連していたことである。
上記の知見とは別に.成人のOCD患者を治療するために家族を使ったCBTに関する研究はほとんどありません。 現在のCBTによるOCD治療における明らかな天井効果を考えると.治療回帰を探る際に家族因子が含まれていなかったことは驚くべきことである。 非対照試験および対照試験では.家族ベースの介入が個人に特化した治療だけよりも優れていることが一貫して示されています。 OCDをCBTで治療した21名の患者を対象とした最近のオープンラベル研究では.治療後に約68%の患者が良好な機能状態を獲得し.その効果は6ヶ月目と12ヶ月目のフォローアップでも維持されていることが示されました。 計算の結果.94％の患者さんが治療後に確実な改善を示し.81％の患者さんがフォローアップの6カ月目と12カ月目に確実な改善を示すと評価されました。 これらの結果はまだ再現・拡張されていませんが.家族の関与がOCDに対するCBTの効果をさらに高めることは注目すべきことです。
”サードウェーブ “の威力
強迫性障害にE-RPを使用する際の大きな問題は.怖い刺激を受けると不安になり.治療を拒否したり.早々に脱落したりする患者が多いことである。 CBTに代わる介入の開発と「サードウェーブ」介入の台頭は.従来の治療法に代わる.より受け入れられやすい方法を患者に提供した。 その中でも.アクセプタンス＆コミットメント・セラピー（ACT）は.治療の可能性を示しています。 最近の研究では.OCD患者をACTグループとProgressive Relaxation Trainingグループのいずれかに無作為に割り付けました。 両群とも治療後および3ヵ月後のフォローアップで有意な改善を示したが.OCD症状と二次性うつ病の指標はACT群でより改善された。
従来の刺激への曝露に頼る方法とは対照的に.ACTは「困難な感情や思考に直面しても.心理的な回復力を高め.価値観に基づいて行動する」ことに重点を置いています。 行動学的な観点から見ると.ACTは強調点が異なるだけで.E-RPと大きな違いはない。
iCBT：地理的・資源的制約の克服
CBTは現在でもOCDに対する最も効果的な心理的介入方法です。 しかし.地方や遠隔地の場合.地理的な問題や訓練を受けたセラピストの不足により.効果的な治療へのアクセスが困難な場合が多いのです。 OCDの治療における最近の進歩には.インターネットを通じて提供されるCBTプログラム(iCBT)があり.患者はしばしば臨床家のサポートやコンタクトを受けることができます。 iCBTは有意に有効であり.共同司会プログラム間で臨床的改善率が同等であるという報告がある。しかし.iCBTはうつ病を併発する患者に対して対照群と比較して有意に有効であるとは言えない。 現在のエビデンスでは.iCBTは.距離が離れていたり.訓練を受けた実践者がいないために治療を受けることができない患者にとって.実行可能な選択肢であることが示唆されている。
結論として.E-RPの要素を含むCBTは.依然としてOCDに対する非薬物療法として選択される。 その効果は.長期にわたって.またさまざまな治療法において.一貫して信頼性が高く.有意であることが確認されています。 最近の研究では.家族など患者にとって大切な人をOCDの治療に含めることの重要性が強調され. インターネットを通じて提供されるCBTプログラムを支持する予備的な証拠が示されています。 ACTを含むCBT介入の「第3の波」が盛んになり.従来の介入が不安を煽りすぎると感じる患者にとってCBTがより利用しやすくなっています。
文献索引：クリノRD他 強迫性障害の心理療法：最新情報 オーストラリア精神医学.2015 Aug;23(4):347-9. doi: 10.1177/. 1039856215590030. epub 2015 Jun 23.