人工股関節は.人工寛骨臼と人工大腿骨頭で構成されています。 かつてはどちらも金属製でしたが.複雑な機構が多いため.実用化されていませんでした。 現在では.国内外を問わず.寛骨臼は超高分子ポリエチレン製.大腿骨頭は低強度弾性金属製となっています。 人工股関節の種類やデザインはもっと多く.主に大腿骨頭の直径や骨を固定する臼蓋表面のデザインなどがあります。 厚みのある寛骨臼と比較的径の小さな人工大腿骨頭により.頭側ソケットの摩擦が少なく.安定した人工ソケットと局所反応の少ないトータルヒップを構成しています。
I. 効能・効果
人工股関節全置換術は.以下の適応症で50歳以上の方に実施可能ですが.50歳未満の方は注意が必要です。
1.寛骨臼の重篤な損傷または明らかな変性があり.疼痛および関節運動制限が生じ.生活および労働に重大な影響を及ぼす場合。
2.リウマチ性股関節炎.関節強直症.安定した病変が.良い膝関節の活動。
3.大腿骨頭の無菌性壊死と古い大腿骨頸部骨折を合併し.重度の変形.崩壊.二次的な変形性股関節症がある。
4.人工大腿骨頭置換術.人工股関節全置換術.人工股関節固定術が失敗した場合。
II.禁忌
1.高齢で体が弱く.心臓と肺に重い疾患があり.手術に耐えられない。
2.重度糖尿病患者。
股関節の敗血症性関節炎または骨髄炎。
4.股関節の結核。
5.寛骨臼の重篤な損傷または寛骨臼の著しい変性。
3.術前の準備
1.心臓.肺.肝臓.腎臓の機能を把握するための総合的な健康診断と.手術に合わせた適切な治療。
2.大腿骨頚部骨折は術前に牽引または脛骨結節牽引を行い.骨折遠位端の上方変位を矯正し.股関節周囲の筋の拘縮を解除することにより.術中再ポジショニングを容易にし.術後合併症を軽減する。
3.手術の1～3日前に抗生物質を定期的に投与し.感染予防のため患部への注射は控えること。
4.定期的な皮膚の準備.手術前夜の浣腸.手術の12時間前の絶食。
5.同じような大きさの人工大腿骨頭を選び.患部股関節の同一平面上に置いてX線撮影を行い.適切な人工大腿骨頭とバックアップ用の大小の人工大腿骨頭を選び.準備する。
6.髄腔ファイル.人工大腿骨頭ハンマー.大腿骨頭エキストラクター.大腿骨頭ホルダー.骨セメントなどの特殊器具を準備する。
IV.麻酔
硬膜外麻酔を行う。
V. 手術の手順：1.
1.体位：側臥位で.患肢を上にし.手術中に全方向に動きやすいように患肢の股関節を45°に屈曲させる。 状態により前外側からのアプローチが必要な場合は.患部の股関節を高くして仰向けに寝ます。
2.切開：患者さんの状態や操作者の癖によって.どのルートでも完全露出が可能です。 股関節の屈曲拘縮がある場合は.前方切開が適切である。 後方切開はよりシンプルでダメージが少なく.臨床でもよく使われています。
3.関節包の切開：関節包を露出させた後.関節包を「T」または「I」字型に切開し.左右に回して大腿骨頚部基部の関節包を押し広げ.大腿骨の頭部.頚部および基部を完全に露出させます。
4.大腿骨頭の探査と除去：患肢を回転させて大腿骨頭の骨折を探査し.大腿骨頭が寛骨臼の中で回転していることを確認します。 大腿骨頭は.大腿骨頭リトリーバーで頭に穴を開け.寛骨臼から引き離し.ハサミで頭とソケットの間に手を入れ.円形靭帯を切断することで除去します。 大腿骨頭の直径を測定し.術前のレントゲン写真を撮影して.適切なサイズの人工大腿骨頭を選択します。 大腿骨頭壊死の場合.股関節を内側に引っ込め.内旋.90°屈曲させて股関節を脱臼させ.骨切り予定線にワイヤーソーで大腿骨頭を切除します［図1(5)］。 寛骨臼から軟部組織をすべて除去し.ガーゼを詰めて止血する。 患肢を屈曲.内転.内旋させ.大腿骨頭頸部と髄腔を術野に露出させます。
5.大腿骨頸部の修正：大腿骨頸部基部の上縁から切開線上端を起点として.余剰の大腿骨頸部を切除する。 切開は下方に行い.小転子上1.0～1.5cmで終了し.大腿骨棘を温存する。 切開は.移植後の人工大腿骨頭の前傾を保つために15°～20°前傾させた状態で行われる。 骨を切断した後.大腿骨頸部周辺の軟組織を濡れたガーゼで覆って保護し.切断面の長手方向に人工大腿骨頭のステムの基部に相当する長方形の穴を削る。 その後.特殊な髄腔ファイルを用いて.プロテーゼのステムの大きさに合わせて髄腔を拡大します。 拡大時には.大腿骨ステムの側壁を通さないように注意する必要があります。 最後に大腿骨茎部を挿入し.余分な骨を除去して.人工関節の実用的な機械的配置と骨支持を確認します。
6.人工大腿骨頭の設置：選択した大腿骨頭を直接寛骨臼に設置し.適合性を検査します。 寛骨臼と同じ大きさで.自由に動くことができ.寛骨臼を引き抜いたときにある程度の陰圧がかかることが必要です。 人工関節の位置や可動域が適切かどうかを確認し.不適切な点があれば.最終固定前に改善する。
7.人工大腿骨頭を元に戻す：肢を引っ張り.人工大腿骨頭を指で押し.寛骨臼に近づいたら下肢を外旋し.頭部が寛骨臼に入るようにする。 再ポジショニング後.股関節の可動性と脱臼の傾向に注意しながら.外転と内転をテストすることができます。
8.陰圧ドレナージの設置：傷口を縫合して十分に止血し.再度消毒液で消毒した後.生理食塩水で洗い流し.関節包を縫合する。 人工大腿骨頭付近に陰圧吸引チューブを設置し.そのチューブを皮膚から排出するために.直近の皮膚を小さく切開します。 傷口は何重にも閉じられる。 ドレナージチューブを固定し.開口部を滅菌ガーゼで包んで.術後病棟に戻ってから陰圧吸引装置に接続する。
VI.術後管理
1.術後の動作に注意し.外転位.内転位.伸展位を維持する。 内転を防ぐために外転した中立位で1～2週間患肢を牽引し.脱臼を防ぐために外転させる。 その後.整形外科用の靴に履き替え.同じ姿勢で2～3週間過ごします。
2.手術後.感染予防のために抗生物質を塗布する。
3.効果的な陰圧吸引は.主に感染予防のために非常に重要ですが.排液の色の変化や排液の流れを観察し記録することも重要です。 ドレナージチューブは72時間以上留置してはならず.24時間の排液量が20ml未満になってから抜去すること。
4.術後レビューX線フィルムで寛骨臼内の人工大腿骨頭の位置を確認し.また術後の経過観察を容易にするため。
5.手術後.深部静脈塞栓症を予防するために.固定されていない関節を動かしたり.筋収縮運動や下肢のマッサージをしたりします。2-3日後.座ることができ.徐々に活動範囲と受動範囲を広げます。手術後10-14日.抜糸。手術後3-7日.歩行器の助けを借りて降りることができるようになります。 松葉杖で保護しながら歩くことは少なくとも3ヶ月間推奨され.運動の過程は理学療法で補うことができます。 積極的な機能回復運動は.症状に応じて適切な時期に実施する必要があります。 つまり.節度ある行動を常に意識することが大切なのです。
6.運動の指導のため.2～3ヶ月ごとに厳密な定期フォローアップを行う。 痛みや炎症などの合併症の早期発見のため.定期的にレントゲン撮影を行い.原因を突き止め.速やかに対処する。レントゲンでは.骨と骨セメント.ステム間の半透明な帯.ステムの破断.骨セメントの破断.ステム先端と髄腔の関係.人工関節の陥没.大腿骨の骨膜吸収.上大腿骨内側の骨セメントの割れ.骨吸収などの観察を行う必要があります。
7.手術後の治療が不適切な場合.病気の再発につながる可能性がある。これは多くの患者が心配していることで.病院での治療が整っていないと考えているのだ。
VII.効果の模式図。
手術前
手術後