脳梗塞（CI）は虚血性脳卒中（CIS）とも呼ばれ.局所的な脳組織の血液循環が損なわれ.虚血性・低酸素性の壊死とそれに伴う神経障害が生じる疾患である。 脳梗塞は脳血管疾患の中で最も多く.脳卒中全体の約70％を占めています。 脳梗塞は.その病態と臨床症状から.通常.脳血栓症.脳塞栓症.ラクナ型脳梗塞に分類される。 一般的な原因：動脈硬化や動脈炎などの脳血栓症.心原性・非心原性塞栓症などの脳塞栓症.高血圧や動脈硬化.マイクロエンボリーなどのラクナ型脳梗塞など。
I. 症状と徴候
脳梗塞は.50～60歳以上の方で.動脈硬化.高血圧.風心疾患.冠動脈疾患.糖尿病などをお持ちの方や.喫煙.飲酒などの悪い習慣をお持ちの患者さんによく見られます。 約25％の患者さんが発症前に一過性脳虚血発作の既往があるそうです。 通常.頭痛.めまい.立ちくらみ.一過性の手足のしびれや脱力感などの前駆症状が発症の前に現れます。 通常.発症は遅く.患者さんは無言で睡眠中に始まる傾向があります。 ほとんどの患者さんでは.数時間から1〜3日で症状はピークに達します。
1.主な臨床症状
(1) 自覚症状：頭痛.めまい.ふらつき.めまい.吐き気・嘔吐.運動・感覚失語.さらには昏睡状態。
(2) 脳神経症状：病巣側への両側視線.中心性顔面・舌麻痺.水のむせや嚥下障害などの偽髄性麻痺。
(3) 身体症状：四肢の片麻痺または軽度片麻痺.半身不随.歩行不安定.四肢の脱力.尿・便失禁など。
2.臨床症状の種類
脳梗塞は.その発症の速さや程度.病状が安定しているかどうか.重症度などによって.次の5つのタイプに分けられます。
(1) 完全脳梗塞：脳虚血後6時間以内に状態がピークに達し.完全片麻痺を伴うことが多く.一般に重症である。
(2）進行性脳梗塞：虚血発作から6時間後に病状が進行性に悪化するものを指し.40％以上の患者を占める。 進行の原因は.血栓の拡大.他の血管や側副血管の閉塞.脳浮腫.高血糖.高熱.感染.心肺機能不全.電解質異常などさまざまですが.そのほとんどは前2項の原因によるものです。
(3)緩徐進行性脳梗塞：発症後2週間以内でも症状が進行しているもの。
(4) 安定型脳梗塞：発症後.病状に大きな変化がないものを安定型とし.一般に内頚動脈系で24時間以上.椎骨脳底部系で72時間以上の虚血エピソードがあれば病状が安定していると考えられ.安定型脳梗塞とみなすことができる。 このタイプの脳梗塞では.脳CTスキャンで見た臨床症状と一致する梗塞巣が高い確率で存在し.脳組織に不可逆的な損傷が起きていることが示唆されます。
(5）可逆的虚血性神経障害（RIND）：虚血性局所神経運動障害で.24～72時間以内.遅くとも4週間以内に回復し.後遺症もなく.脳CTスキャンで対応する梗塞病変がないものをいう。
補助検査： 1．
1.血液検査：日常血液検査.血液レオロジー.血液生化学など.主に高血圧.糖尿病.高脂血症.心臓病.動脈硬化などの脳血管疾患の危険因子に関連する検査を含む。
2.神経画像検査。
(1) 脳CT：主な症状は.①病変部の低密度：脳梗塞の重要な特徴的症状であり.この徴候は脳組織の虚血性浮腫による可能性があります。 この徴候は脳組織の虚血性水腫によるものと考えられる。 (2) 脳組織の局所的腫脹：脳溝の消失.脳プールと脳室の圧迫と変形.正中構造の反対側への変位により発現する。 この徴候は発症後4〜6時間で観察される。 (iii) 密度動脈影：主要な脳動脈.一般的には中大脳動脈に密度上昇の影が見られる。 発生メカニズムは.血栓や塞栓が対側や周囲の脳組織と比較して高密度であることが発端となる。 一部の患者では.虚血後24時間以内に出現することもある。
(2) 脳MRI：脳梗塞.特に脳幹や小脳の病変の早期発見が可能。T1.T2コログラフィーの延長.加重画像では病変部のT1低信号.T2高信号。脳MRI検査では.より小さな梗塞病変の検出.脳MRI拡散画像では新しい梗塞病巣の反映が可能。虚血性脳梗塞の早期診断.鑑別診断の評価にmriが優れています。 脳梗塞の早期診断には.拡散強調画像（DWI）と灌流強調画像（PWI）が用いられます。
(3) DSA.MRA.経頭蓋ドップラー超音波検査：この3つの検査の主な目的は.脳血管障害を原因とする血管面を調べることです。
(3) 脳脊髄液検査：虚血性脳血管障害のルーチン検査としては.一般に用いない。 脳梗塞のほとんどの患者さんでは脳脊髄液は正常ですが.梗塞が大きく脳浮腫が認められる場合は圧が上昇することがあります。 出血性梗塞の患者さんでは赤血球が増加し.その後白血球や細胞の貪食が認められる場合が少なからずあります。
III.治療法
1.急性脳梗塞の治療原則は.①包括的かつ個別的な治療：病気の発症時期が異なる場合.病状や原因に応じて目標となる包括的かつ個別的な治療手段を講じる。 虚血部位への血液供給を積極的に改善・回復させ.脳微小循環を促進し.脳梗塞の病態を遮断・終息させる。 虚血性脳浮腫の予防と治療。 急性期には脳細胞保護剤を用いた早期治療を行い.虚血性末梢半規管の脳組織を保護することで増悪させないよう総合的な対策が可能である。 脳梗塞の合併症に対するケアと予防を強化し.原因因子を除去し.再発を防止する。 障害発生率を下げるため.早期に標準化されたリハビリテーション治療を積極的に実施する。 その他：発症後12時間以内のブドウ糖輸液は避け.ヒドロキシエチルスターチ（706血漿代替物）や三リン酸アデノシン（ATP）.コエンザイムA.ビタミンCを含むリンゲル液を使用し.急性期に高糖度輸液でアシドーシスや脳障害を悪化させないことが望ましいと考えられます。
2.一般的な治療：バイタルサインの維持.合併症の管理などを含む。
(1) 血圧：虚血性脳卒中の急性期における血圧の上昇は.収縮期血圧が220mmHg以上または拡張期血圧が120mmHg以上.平均動脈圧が130mmHg以上でなければ.通常は特別な管理を必要としません（高血圧性脳症.くも膜下出血.大動脈解離.心不全.腎不全は除きます）。
(2) 酸素補給と換気補助：脳幹部梗塞や巨大梗塞などの重症患者や遊戯病変のある患者には.気道確保と換気補助が必要である。
(3) 血糖値：日常的に血糖値をチェックし.11.1mmol/Lを超えたら直ちにインスリン治療を行い.8.3mmol/L以下にコントロールすること。
(4）脳浮腫：大きな梗塞に多く.脳浮腫は発症後3〜5日以降に長くピークを迎える。 治療目標は.頭蓋内圧を下げ.十分な脳灌流を維持し.脳ヘルニアを予防することである。 20％マンニトール125～250ml/回を6～8時間に1回塗布；心不全.腎不全の患者には代わりにフロセミド20～40mgを6～8時間に1回静脈内投与；グリセロール果糖250～500ml/回を1～2回/日.適宜併用；ヘスペリジンナトリウム注射剤.アルブミン補助療法にも使用する。
(5) 感染症：急性期には呼吸器感染症.尿路感染症などが起こりやすく.病状を悪化させる重要な原因となっています。
(6) 上部消化管出血：高齢者や重症の脳卒中患者は急性期にストレス性潰瘍を起こしやすいので.抗潰瘍薬（H2受容体拮抗薬）の点滴を定期的に行うこと；消化管出血を起こしやすい患者には.氷水生理食塩水の胃洗浄や止血剤（雲南白葉.トロンビンなどの経鼻・経管）の局注を行い.出血量が多くショック状態の人には必要に応じて新鮮全血輸血や赤血球成分輸血が必要である (7) 発熱
(7) 発熱：中心熱を有する患者に対しては.物理的冷却（氷帽.氷毛布.アルコール浴）を主体とし.必要に応じて人工的低体温療法を行う。
(8) 深部静脈血栓症：DVTおよびPEのリスクのある患者には.予防的に.できれば低分子ヘパリン4000IUを1日1～2回皮下投与し.近位部のDTVで抗凝固療法が無効な患者には.血栓溶解療法を行うことが望ましい。
(9) 水電解質バランスの乱れ：水電解質検査を実施し.速やかに是正する。
(10) 心臓障害：脳卒中の急性期には心臓を注意深くモニターし.必要に応じて外来心電図モニターや心筋酵素プロフィールを実施すること。
(11）てんかん：予防的な抗てんかん治療は通常行われないが.発作又は持続的なてんかん状態の場合には投与されることがある。 脳卒中後2週間で発作が発生した場合は.再発防止のために長期間の抗てんかん療法を行う必要があります。
3.特殊治療：超早期血栓溶解療法.抗血小板凝集療法.抗凝固療法.血管内治療.細胞保護療法.外科的治療などを含む。
(1) 静脈内血栓溶解療法。
効能・効果： ①血栓溶解療法の早期開始により.少なくとも発症後4～6時間以内に大規模な脳梗塞を予防し.虚血半球領域と低灌流状態を救うことができる ②血栓溶解療法の早期開始により.少なくとも発症後4～6時間以内に大規模な脳梗塞を予防し.虚血半球領域と低灌流状態を救うことができる (ii)年齢が75歳未満であること。 意識障害はないが.脳底動脈血栓症では予後不良のため.昏睡状態でも禁忌としない。 脳CT検査で脳出血を除外し.神経障害に相当する低輝度域を認めない。 血栓溶解療法は発症後6時間以内.進行性脳梗塞の場合は12時間以内まで実施可能である。 (6) 患者の家族は.同意書に署名しなければならない。
禁忌：①単純性運動失調または感覚障害。 (ii) 臨床的な神経学的欠損の急速な回復。 3.活動的な内出血.または出血の質および出血性疾患.凝固障害.凝固能低下状態。 経口抗凝固薬.プロトロンビン時間15秒以上の方.48時間以内にヘパリンを使用し部分トロンボプラスチン時間延長.低蛋白血症の方。 頭蓋内動脈瘤.動静脈奇形.頭蓋内腫瘍.くも膜下出血.脳出血。 (vi) 6ヶ月以内の脳血管疾患の既往があるが.重大な四肢麻痺を伴わないラクナ梗塞は影響を受けない。 6週間以内の大手術または重度の外傷。 (vii) 治療前の血圧が有意に上昇し.収縮期血圧が24kPa（180mmHg）以上又は拡張期血圧が14.66kPa（110mmHg）以上である。 (8）その他：脳出血又は出血性脳梗塞の既往のある人.3週間以内の消化管出血又は尿路出血のある人.活動性の結核の人.月経.妊娠.出産後10日以内の人.重度の肝・腎機能障害のある人.血小板数＜10万の人.血栓溶解薬に対するアレルギーの人.急性又は亜急性細菌性心内膜炎の人。
血栓溶解療法によく使われる薬剤：①ウロキナーゼ（UK）：100万～150万IUを生理食塩水100～200mlで投与.30分間鎮静を継続する。 2.遺伝子組換え組織型フィブリノゲン活性化因子製剤：1回0.9mg/kg.最大投与量＜90mg.10％を静脈内に押し出し.残りを約60分かけて持続点滴静注する。
血栓溶解療法の合併症：（1）梗塞部位からの二次出血や他部位からの出血.（2）致命的な再灌流障害や脳浮腫.（3）血栓溶解療法後の再閉塞など。
(2) 動脈血栓溶解療法：中大脳動脈などの大動脈の閉塞による重症脳梗塞では.発症後6時間以内に動脈血栓溶解療法の適応となる。
(3) 抗血小板凝集作用：一般的に使用される抗血小板剤には.アスピリン.クロピドグレルがある。 血栓溶解療法を行う急性脳梗塞患者には.48時間以内に100～325mg/日のアスピリンを投与するが.出血リスクの上昇を避けるため.一般に血栓溶解療法後24時間以内には投与しない。 クロピドグレルは一般的にアスピリンよりも抗血小板効果が高いとされており.1日75mgの経口投与が可能です。急性虚血性脳卒中に対するクロピドグレルとアスピリンの併用は推奨されません。
(4) 抗凝固療法：主にヘパリン.低分子ヘパリン.ワルファリンなどがある。
(5) 脳保護療法：脳保護剤には.フリーラジカルスカベンジャー.オピオイド受容体遮断薬.電圧制御カルシウムチャネル遮断薬.興奮性アミノ酸受容体遮断薬.マグネシウムイオンなどがあり.脳代謝の低下や虚血による細胞毒性メカニズムの阻害により虚血性脳障害を軽減することができる。 しかし.ほとんどの脳保護剤は動物実験での有効性が示されており.多施設共同無作為化二重盲検臨床試験によるエビデンスは不足している。
(6) 血管内治療：血管内治療には.経皮経管血管形成術.血管内ステント留置術が含まれる。 70％以上の頸動脈狭窄とそれに伴う神経障害に対しては.患者ごとに血管内治療を検討することができる。 血管内治療は新しく導入された技術であり.長期間の経過観察を伴う大規模な臨床試験がないため.慎重に選択する必要があります。
(7) 手術療法：脳梗塞や内頸動脈狭窄症などに対するインターベンション治療で.高精細・高解像度のデジタルサブトラクション・アンギオグラフィー（DSA）装置を用いて.テレビ誘導下で脳の病巣に小型カテーテルを送り.検査・診断・治療を行うものです。
(8) リハビリテーション：病状が安定した後.早期に開始し.リハビリテーションの知識や一般的な訓練方法について積極的に教育し.患肢の姿勢に注意することが望ましいとされています。
(1)臥位：上肢は軽く外反し.肘を軽く曲げ.肩甲骨.前腕.手を枕で支え.掌を上にして前腕を回旋後位に保ち.肩甲骨が後退しないようにすること。 下肢の外旋と骨盤の後倒を防ぐため.骨盤と下肢の腕を枕で支える。 下肢の伸筋緊張が強い患者には側臥位をとるようにする。
指が曲がっていて筋緊張が高い場合は.親指を他の4指から布や紙を巻いたもので離すとよいでしょう。 下肢はやや屈曲させ.足の掌は下肢に対してできるだけ垂直に保つ。
健側に寝る場合：患側の上肢の下に枕を置き.上肢をまっすぐにして手のひらを下にし.手首を少し上げる。
セルフケアを取り戻す自信をつけさせ.早期回復のための治療やリハビリテーションに協力させるとともに.鍼灸・マッサージ・理学療法で補い.障害率の低下と生存の質の向上を図ること。 リハビリテーション運動の実施については.手足の麻痺などの神経障害に対するリハビリテーション運動は.医師の指導のもと.できるだけ早期に緩やかに実施すること.すなわち患肢の近位端と遠位端のマッサージや患肢の関節に対する受動的関節運動訓練の補助を行うことが可能です。 状態に応じて患肢を使う頻度を増やし.患肢の運動を助けるために健常な手を使うことを推奨しています。 徐々に寝返り.座り方.立ち方.歩き方を訓練していきます。 運動器具を使いながら.手の機能訓練を繰り返す。
この研究では.リハビリテーション運動患者は.リハビリテーション運動を行わなかった患者に比べて.有意に良好であることが示されました。 脳血管障害患者に対する早期リハビリテーションは.治癒率.改善率を大幅に向上させることができ.軽症患者.中等症患者で効果が大きく.重症患者でもリハビリテーション前と比較して大きな進展があることが示されました。