無精子症とは？
無精子症とは.精液の遠心分離塗抹標本で連続3回以上精子が見つからないことです。 これらの患者は.性交時に射精が可能で.精液量も正常であり.臨床的に重要な症状はないが.結婚後に不妊であることが判明することが多い。 無精子症は.男性不妊症の約7～14％を占める複雑で治療が困難な症候群である。 かつて無精子症には良い治療法がありませんでしたが.現在では体外受精の技術や顕微鏡を使った男性手術により.多くの無精子症患者が自分の子孫を残すことができるようになりました。 中山大学第一病院生殖医療科では.薬物療法や手術から体外受精技術まで.無精子症に対するあらゆる解決策を提供し.すべての無精子症の患者さんをお迎えしています。
無精子症の患者さんは.どのように検査を受け.どのように治療法を選択すればよいのでしょうか？
無精子症の患者は.医師の紹介やインターネットでの問い合わせにより.公立3次病院の不妊治療センターで.評判が良く.医療倫理や医療技術の高いプロの男性医師を探して相談や治療を受けることで.タイムリーで定期的に治療を受け.騙されたり治療が遅れたりするのを避けることができます。 中国では無精子症の治療に長けた男性医師が比較的少ないため.多くの無精子症患者が盲目的な治療の過程で多くの時間と費用を浪費し.治療の最適な時期を逃していることを考えると.無精子症患者にとって病院と医師の選択が最も重要なことです。 以下は.提案やアドバイスです。
1.無精子症患者のほとんどは体外受精の技術によって生殖能力を獲得しなければならないので.無精子症患者は体外受精ができる不妊治療センターを訪問することが重要である。
2.無精子症の患者さんの多くは.睾丸.精巣上体.精管が形成不全または欠損しているため.陰嚢触診（医師が患者さんの陰嚢を手で触って調べること）は.無精子症の診断分類や治療法の選択において非常に重要である。 したがって.無精子症の患者さんは.かかりつけの医師が陰嚢の触診を行わずに薬や手術を処方した場合.他の医師を受診することが望ましいことを覚えておくことが重要です。
3.精索静脈瘤は無精子症の主な原因ではなく.また.通常妊娠可能な男性にも精索静脈瘤があることから.無精子症の患者の多くは精索静脈瘤の手術を必要としない。 前立腺炎は無精子症の主な原因ではないので.無精子症の患者さんは前立腺炎の治療にあまり時間とお金を浪費しない方がよいでしょう。
4.精子採取のための精巣上体穿刺は.精巣上体を損傷し.精管路の完全性を破壊し.無精子症患者から薬物療法や顕微鏡下男性外科治療の機会を奪ってしまうため.体外受精を受けることが確定する前に.やみくもに精巣上体穿刺を行わないこと。 無精子症の診断には精巣生検が望ましく.精巣上体穿刺は第一選択ではありません。 これは.精巣穿刺生検は精巣へのダメージが少なく.生検後にほとんどの精巣の造精機能が回復するためです。 精巣上体穿刺による精子採取は.一般的に体外受精を行う際に精子を得るための手術方法として用いられており.診断方法としては推奨されていません。
5.無精子症の患者さんは.私立男性病院や私立不妊病院の嘘の宣伝を盲信せず.大病院のいわゆる専門家の教授を盲信せず.騙されて治療を遅らせないように.本当に無精子症を診れる男性医師を探しましょう。
無精子症の治療の流れは.一般的には次のようになりますが.経験豊富な医師は患者さんの状態によって多少の変化をつけることができます。
不妊治療歴.既往症など.医師の診察（必須）。
身体検査：主に陰嚢の触診（必須）により.睾丸.精巣上体.精管.精索静脈の感触を確かめ.睾丸の大きさや感触から精巣の造精機能を推測し.精巣上体や精管の閉塞や形成不全の有無.精索静脈瘤の有無を調べる。
(iii) 主に以下のような関連する非侵襲的な検査を実施する。
無精子症の診断を確定するための精液の検査は.精液の遠心沈渣塗抹顕微鏡検査（必須）と.精漿の生化学分析（果糖.中性グリコシダーゼを含む.任意）.精液内の感染指標（白血球.エラスターゼ）により精管閉塞の可能な部位と原因の分析が行われます。
採血による性ホルモン（精巣の造精能の推定と内分泌疾患のチェック.必須）.末梢血染色体およびY染色体微小欠失（遺伝性疾患のチェック）の検査
陰嚢超音波検査（精巣.精巣上体.精索静脈を見る.オプション）.経直腸超音波検査（射精管.精嚢.前立腺を見る.オプション）.骨盤磁気共鳴画像（MRI.オプション）射精管.精嚢.前立腺を観察する。
精巣で精子が作られるかどうか.精巣の造精機能を評価するために.侵襲的な検査である精巣吸引生検が必要かどうかを男性外科の専門医が判断します。
男性専門外科医が診断し.治療法を決定します。
無精子症には.大きく分けて以下のような種類があります。
(閉塞性無精子症：精液検査で精子が見られないが.精巣生検で精巣造精機能は正常（成熟精子が多く見られる）であることが示唆される。） 閉塞性無精子症は無精子症の中でも少数派で.閉塞性無精子症の患者さんのほとんどが体外受精の技術によって子孫を残すことができるので.閉塞性無精子症は「治る無精子症」とも呼ばれる。
一般的な種類と原因としては.両側精巣上体炎.精巣上体結核.精巣上体嚢胞による精巣上体閉塞.精嚢炎や前立腺嚢胞による射精管閉塞.先天性両側精管欠如・形成不全.先天性両側精嚢欠如・形成不全.先天性両側副睾丸欠如・形成不全.精巣切除や炎症による精管閉塞が挙げられます。
2.閉塞性無精子症の検査と診断：陰嚢触診と精液の生化学分析（閉塞の有無と閉塞部位の分析.必須）.精液の遠心沈渣塗抹顕微鏡検査（無精子症の診断確定.必須）.陰嚢・経直腸超音波と骨盤MRI（精嚢と射精管の状態把握.オプション）.精巣摘出（外傷性と放射性.推奨せず）などの検査は.以下のように必要である。 精管閉塞部位の特定.染色体検査（必須）.血清性ホルモン（必須）.精巣生検（精巣で精子がつくれるかどうか.精巣の造精機能を評価するために必須）などの検査により.精巣の造精機能を把握すること。
3.閉塞性無精子症の治療：体外受精（外科的精子回収＋顕微授精）技術などにより.閉塞性無精子症のほぼすべての患者さんが自分の子孫を残すことができるようになります。 ごく少数の閉塞性無精子症の患者さんには.薬物治療や顕微鏡手術で精管を再開して精子が再び精液中に現れるようにし.精子の量や質.女性の体調に応じて.自然交接.人工授精.体外受精などの手法を選択して.子孫を残すことができるのです。 具体的な治療方法は以下の通りです。
(1) 薬物治療。 ごく少数の閉塞性無精子症の患者さんには.精液中に精子を出現させるための薬物療法を行うことができます。 精巣上体炎や小水疱炎の患者さんの中には.炎症による閉塞が重度でない場合や出現して間もない場合には.抗感染薬や造精器による治療期間を経て精液中に精子が確認されることがあります。 精子の量や質が十分であれば.自然な性交で妊娠を試みることができますが.精子の量や質が十分でない場合や.1年以上試みても妊娠しない場合は.人工授精や体外受精などの生殖補助医療で自分の子孫を残すことが可能です。
薬物療法の利点は.手術がなく非侵襲的であること.手術や生殖補助医療に比べ費用がかからないこと.自然な性交で妊娠する可能性があることです。 この方法の欠点は.閉塞性無精子症（炎症性閉塞が重度でない場合や閉塞が出現したばかりの場合）のごく少数の患者さんしかこの方法に適さないため.経験豊富な専門の男性外科医の診察と治療の決定が必要なこと.抗生物質による抗感染治療に時間がかかり.通常3週間以上かかること.治療後の精液中に精子が現れる成功率が比較的低いこと.などです。
(2) 顕微鏡による男性の外科的治療 ごく少数の閉塞性無精子症の患者さんでは.閉塞部位と原因を明確にした上で.顕微鏡下精巣上体切除術（尾側精巣上体閉塞の患者さん）.顕微鏡下精巣切除術（精巣切除の患者さん）.経尿道射精管切断術（射精管閉塞の患者さん）などの顕微鏡下男性外科的処置で精管の閉塞を解除し.精液中に再び精子を出現させて自然交接.人工授精で妊娠することができるようにします その後.自然な性交.人工授精.体外受精などにより.自分の子孫を残すための処置となります。
男性顕微鏡手術の利点は.無精子症の患者さんの精液中に精子が出現するようになること.治療であり.患者さんの心理的回復を実感できること.自然な性交による妊娠の可能性があること.などである。 この方法の欠点は.適応症が比較的少なく.閉塞部位が明確で単一である一部の患者のみが手術に適していること.術者の技術要件が非常に高く.中国ではこの種の手術に熟練した泌尿器科医や男性外科医が少ないこと（孫中山大学第一病院はこの種の手術を行っている）.手術に多少の侵襲性があること.手術後の回復期間が比較的長く.多くの患者は手術後半年から1年しか精液中に精子を確認することができないことなどがあげられます。 手術後半年から1年経っても精液中に精子が見つからない患者さんが多く.自然な性交で妊娠するまでに数年かかる場合がある.費用が比較的高額で.手術費用と術後の薬代が数万元かかり.体外受精とほぼ同じ費用がかかる.パイプカットの成功率が比較的低く.再開通率が20～60％程度.術後も精液中に精子が見つからない患者さんが多く.手術後の自然妊娠率が低く.手術後の自然妊娠率が約10％である.などです。 精管切除後の精液中の精子は不足したり質が悪いことが多く.これらの精子を人工授精や体外受精などの生殖補助医療技術に用いて自分の子孫を残す必要があるため.手術後の自然妊娠率は10％程度と低いです。
結論として.閉塞性無精子症で外科的血行再建術が適応となる患者は非常に少なく.精管が明瞭に確認できない.あるいは複数の閉塞がある.あるいは精巣の造精機能が低下している患者は.外科的治療には適さないと考えられる。 この種の手術に精通した泌尿器科医や男性外科医は.この方法を乱用してはならず.手術の適応に厳密に適合する患者に遭遇した場合.および手術のリスクを知らされた後も患者の治療に対する要望が比較的強い場合にのみ使用すべきです。
(3）現在.閉塞性無精子症の患者さんが子孫を得るための主な方法である体外受精（ICSI）により.ほぼすべての患者さんが自分の子孫を持つことができる。 この方法は.まず精巣や精巣上体から精子を採取し.その精子を用いて卵巣内単精子注入法（ICSI.第2世代体外受精法）で受精卵と胚を形成し.良質の胚を選択して女性の子宮に入れ.自分の子供を妊娠させるというものです。 この方法の利点は.閉塞性無精子症のほぼすべての患者さんが広く利用でき.閉塞性無精子症の究極の治療法であること.治療期間が短く.妊娠可能であると検査されれば.精巣や副睾丸から精子を採取してすぐに.多くは数ヶ月から6ヶ月以内に体外受精が可能であること.です。 特に高齢の不妊カップル（女性が30歳以上）に適しており.精巣または精巣上体からの外科的精子回収＋卵巣内単一精子注入（ICSI）で平均妊娠成功率約50～80％と高い成功率を誇っています。 この方法のデメリットは.不妊症の問題を解決するだけで.患者の精液中に精子が存在しないままなので.問題の根本的な解決にはならないこと.妊娠できなかった場合.手術による精子回収と体外受精の技術により.再び赤ちゃんを授かるために挑戦しなければならないこと.1回の体外受精（ICSI）で4万ドル以上かかるため高価で.体外受精（ICSI）を繰り返すと患者に大きな経済的負担となることが挙げられます。
(ii) 非閉塞性無精子症：精液検査で精子が見られず（無精子症の診断確定に用いられる精液遠心沈渣塗抹顕微鏡検査は必ず行う）.陰嚢触診と精漿生化学分析（閉塞の有無を調べる主な検査.必ず行う）.超音波.磁気共鳴画像.精管切除などの検査で精管の閉塞や形成異常がないことが判明.血清性ホルモン（必ず行う）で精巣造精機能などがわかる場合があります。 精巣の精子生産量が少なく.精巣生検（精巣で精子がつくれるかどうか.精巣の造精能を評価する.オプション）でも.精子がないか.成熟した精子がごくわずかしかないことが判明します。 非閉塞性無精子症の患者の大半は精巣の精子産生がなく.ごく一部に精巣の局所的造精機能が認められる。 精巣穿刺生検は必ずしも局所的造精機能巣を貫通していないため.病理所見では著しく少ない.稀.成熟精子なしとなることがしばしばである。 非閉塞性無精子症は無精子症の大部分を占め.最も一般的なタイプの無精子症である。
非閉塞性無精子症の一般的な種類と原因としては.先天性微少精子症（クロイツフェルト・ヤコブ症候群.染色体47.XXY）.低ゴナドトロピック性腺機能低下症（FSH.LH.Tが低い.カマン症候群など）.性腺機能低下症（FSH.LHが高く.Tが低い）.高プロラクチン血症（PRLが非常に高い）.精巣精子形成不全症があります。 機能障害（精巣生検病理で精索静脈瘤内の精原細胞や成熟精子がほとんど認められない）.支持細胞のみ症候群（精巣生検病理で精索静脈瘤内の精原細胞が認められず.支持細胞のみ認められる）.両側停留睾丸または両側停留睾丸後期型（2歳以降の手術までに精巣造精機能に不可逆な障害が認められることが多い）.ムンプス歴（通称：ムンプス.しばしば合併する。 ウイルス性睾丸炎による精巣精子形成の不可逆的損傷）.外傷性両側精巣萎縮.加齢による精巣萎縮.重症または長期にわたる精索静脈瘤による精巣萎縮.有害化学物質または放射線への曝露歴（例：粗綿実油の摂取.職場におけるベンゼンなどの有害化学物質の曝露.長期の放射線曝露）.遺伝子組み換え食品摂取歴（一部の遺伝子組み換え食品には不妊の原因となるものが含まれる (遺伝子組み換え食品の中には精巣の造精機能障害を引き起こす可能性のある不妊遺伝子を含むものがある）.高温環境での作業歴や高体温症の既往歴（体温以上の温度は精子を殺し.長期の高体温は精巣造精機能障害を引き起こす）.特発性（原因不明）などがあげられます。
2.非閉塞性無精子症の治療法。
(1) 精巣生検の病理検査で成熟精子が少量しか認められない場合.精巣精子採取による体外受精（ICSI）技術で精子を得て.自分の子孫を残すことを試みることができるが.精子を採取できないリスクも高い。 このような患者さんには.手術の前に精巣内に十分な成熟精子を存在させるために.造精器治療を行うことが多いようです。 多点精巣穿刺や顕微鏡下睾丸摘出術は.精子回収の成功率を高めるのに役立ちます。 このような場合.精巣からの精子採取で精子を見つけて凍結してから.女性に排卵治療と採卵を受けさせるのが.リスクと費用を最小限に抑えることができます。
病理学的染色では精子全体が見えないことが多く.精子の頭部があれば成熟精子が存在すると考えられていますが.実際には成熟精子は顕微鏡下で頭部.胴体.尾部を持つ無傷のオタマジャクシの形でしか確認できないため.精巣生検で成熟精子が少ないあるいは減少したと指摘することは.IVFに用いる精巣組織で成熟精子を確認できない可能性を示唆していることを強調しておきます。 体外受精のこと。 したがって.精巣生検の病理染色で成熟精子が少ない.あるいは減少していることが示唆された場合に体外受精が可能かどうかの判断は.経験豊富な男性専門外科医による総合的な分析が必要となります。
(2) 精巣生検の病理検査で成熟精子がない場合.精子バンクから精子を購入して人工授精または体外受精を行うしかない。
(3) 非閉塞性無精子症の患者さんの中には.精液中に精子を出現させるための薬物治療が可能な方もいらっしゃいます。 例えば.性腺刺激ホルモン分泌不全症（FSH.LH.Tが低い.カマン症候群など）の患者さんでは.HCG/HMGなどの薬物治療を半年以上行うと精液中に精子が見つかることがあり.その精液中の微量の活性精子を用いて体外受精（ICSI）を行うことができるようになるのです。
(iii) 混合性無精子症：精管の閉塞と精巣の造精機能低下の両方がある。
1.混合性無精子症の診断：精巣上体.精管.精嚢.射精管などの精管の閉塞や形成不全の存在を陰嚢触診.精液生化学.超音波検査.MRI.血管造影などの検査で検出するとともに.陰嚢触診で評価した精巣容積が小さく.血清FSHの上昇や精巣生検病理所見から精巣造精機能低下が示唆される場合。
2.混合性無精子症の治療：精管切除術に適さず.精巣からの精子採取による体外受精（ICSI）のみを試みることができる。精子を採取できない場合.精子バンクから精子を購入して人工授精や体外受精の治療を行うことも検討可能である。
(iv）クリプトスペルミア：不妊症患者の中には.通常の精液検査では精子が見つからないが.精液の遠心沈降による塗抹顕微鏡検査ではごく少量の精子が見つかることがある。 睾丸の造精機能が低いために.精液中に排泄される精子が少量しか作れない場合があり.これを超高度乏精子症と呼びます。また.睾丸が精液中に認められるだけの精子を作れない場合があり.これを無精子症と呼びます。 このような患者さんは.一次医療機関の医師から無精子症と誤診されることが多いのです。 ただし.厳密にはクリプトスペルミアは乏精子症の非常に重症なもので.無精子症ではありませんが.その診断と治療は無精子症に準ずることが可能です。
1.潜伏精子症患者の診断：精液の多遠心沈渣塗抹顕微鏡検査が必要。 患者には精巣容積が小さく.血清FSHの上昇など精巣造精機能が低下していることが多い。 これらの患者では精巣の造精機能が限局している可能性があるため.精巣穿刺生検の病理所見では成熟精子の著しい減少や成熟精子の欠如がしばしば指摘されます。
停留精子症の治療法：造精剤による治療と生活習慣の改善を行った後.精液検査で2回以上連続して活性精子が確認できる場合.精液中の少量の活性精子を用いて体外受精（ICSI）治療を試みることができる。 体外受精の治療で採卵当日に精液中に精子が見つからない場合.精巣精子採取を試みて精子を得ることができます。
無精子症はどのようにして起こるのですか？
無精子症の原因は様々ですが.大きく分けて2つの原因があります。
(i) 精巣の造精機能障害：無精子症の原因
精巣には.精巣静脈瘤による精子の生成と.精巣間質細胞によるアンドロゲン（テストステロン）の分泌があり.精子の発生と増殖に決定的な役割を果たしているのです。 病原因子が直接または体を通じて間接的に精巣に作用すると.精巣の造精機能に影響を与え.精子を作ることができなくなります。
精巣造精機能障害の一般的な原因：①精巣の発育異常や精巣の位置異常などの先天的な異常.例えば先天性睾丸症.停留睾丸.クローン症候群など ②精巣の炎症.例えばおたふく風邪による精巣炎.精巣結核.梅毒.非特異的睾丸炎など ③精巣外傷.手術による精巣損傷 ④血管疾患.例えば精巣捻転.など。 陰嚢疾患による圧迫・温度上昇（例：大睾丸脊髄炎.鼠径ヘルニアなど） ⑥ 陰嚢の温度調節障害（例：高熱既往.精索静脈瘤.きついズボンの着用.高温浴頻繁.高温作業環境など） ⑦ 神経内分泌障害により下垂体からゴナドトロピン放出やアンドロゲン分泌が妨げられ精巣低形成や精子生産障害がある ⑧ 栄養障害や 粗製綿実油の摂取.ビタミン A・E・C の不足.鉛・ヒ素・カドミウムなどの重金属.環境要因の影響など ⑨ フラン.ホルモン.アンセリン.5-ヒドロキシトリプタミン.モノアミン酸化酵素阻害剤.シクロホスファミド. メトトレキサート.大量のアスピリンなど薬物の影響など。
(ii) 精管の閉塞：無精子症
精管の閉塞は.先天性異常発生と後天性閉塞の2つに分けられる。 (1) 先天性精管閉塞：精管のどの部分にも先天性形成不全があり.精巣上体頭部の先天性異常が最も多く.精管閉塞の原因となることがあります。 精管閉塞の一般的な臨床型としては.精管低形成.精巣上体連行路および精巣上体精管連行路の閉塞.前立腺.精嚢.射精管低形成.ミュラー管嚢胞.精管束や嚢胞が精管を圧迫するなど精管外因子による閉塞があげられる。 後天性精管閉塞症：最も多い要因は感染症である。 精巣上体感染による閉塞の原因として最も多いのは淋菌である。 淋菌は副睾丸尾部を破壊することはあっても精巣上体頭部に侵入することは少なく.精管も溶連菌に侵入されて閉塞をきたすことが多い。 手術による損傷には.脊髄空洞症.精索静脈瘤.停留睾丸手術.ヘルニア手術中の精管結紮事故などがあります。 また.炎症や前立腺温熱療法により.射精管が閉塞することも多い。