生活水準の向上や健康志向の高まりとともに.甲状腺をはじめとする内分泌臓器の機能や状態が注目され.一部の主要医療機関では定期検診に甲状腺の機能検査や超音波検査が含まれています。 ]. 診断所見が曖昧なため.甲状腺腫瘍や甲状腺がんである可能性を不安に思う人も多いようです。 また.プライマリーケアでは.甲状腺結節と診断された患者のほとんどが一般外科を受診し.少数が二腺科（または甲状腺外科.乳腺外科）と頭頸部外科を受診し.甲状腺結節の管理は様々な原則に基づいており.結節を切除する手術をする医師がかなりの割合を占めています。 手術が専門外であること.解剖学や手術に関する正式な訓練を受けていないことが.甲状腺手術の合併症の原因となっています。 反回喉頭神経や上喉頭神経の片側損傷はよくある合併症ですが.反回喉頭神経の両側損傷.副甲状腺機能低下症.永久甲状腺機能低下症も起こり.患者さんの生活の質.さらには仕事の能力にも影響を与え.決して豊かではない医療資源を無駄にする深刻な原因となります。 筆者は，2013年にWanfang中国語データベースを「甲状腺」「結節」「切除」を検索語としてランダムに検索し，合計141件の関連論文を取得した。 そのうち.100例以上の甲状腺結節の治療を目的としたものは13例で.そのほとんどが甲状腺結節の治療を目的とした手術症例のうち悪性は10〜15％しかないと報告しており［2.3］.悪性度30％と報告しているものは1例のみ［4］である。 悪性腫瘍の割合が10％程度しかない大きな3次病院もあるくらいで[5].残りの90％は手術が必要な良性結節が20％あっても.手術で切除せずに経過観察できる患者が7割もいるのです。 一般に.甲状腺結節を切除する症例の割合は.70％以上が悪性で.残りの30％は手術を要する良性の腺腫か.圧迫症状を伴う大きな結節性甲状腺腫と思われ.手術を行うことが望ましいとされています[6]。 したがって.甲状腺結節を詳細に評価し.手術前のより正確な診断と.不必要な手術を減らすための標的治療を目指す必要があります。 良性の結節の場合.たとえ患者さんが癌の恐怖を感じていても.より明確な診断と合理的な説明の後.ほとんどの患者さんはやはり非手術療法を選択します.何しろ人間の本能として害を避けようとするものですから。 甲状腺結節の診断評価 甲状腺結節の診断と管理には.臨床評価.超音波診断.細針吸引細胞診.血清学的評価などが重要である。 甲状腺結節では.まず臨床歴の評価.結節が見つかった時期.成長の早さなどに注意が必要です。固い結節でも最近成長が早くなった場合は悪性のサイン.風邪や咳の後に痛みを伴って急に大きくなる嚢胞性結節は嚢胞内出血.嗄声や息切れなどの症状がある人は 思春期前の甲状腺結節は成人の2～3倍悪性化しやすく.放射線被曝歴や甲状腺がん（特に髄様がん）の家族歴がある人は要注意です。 甲状腺結節の検査には超音波検査が最も簡便である。 2次元超音波画像では.固い結節.アスペクト比≧1.直径2mm未満の石灰化.不規則な形態.境界が不明瞭.III型血流などの超音波的特徴が悪性結節を示す。 これらの特徴の6つがすべて存在すれば.悪性の確率は90%以上とすべきである。 2つの特徴があれば.悪性を疑いさらなる調査が必要である。 穿刺細胞診または穿刺組織診で.診断に対する感度は94％.特異度は68％であった[7]。 超音波で性質が判断できない甲状腺結節については.結節の直径が1cmを超える場合は.超音波ガイド下甲状腺結節穿刺を選択する必要があります。 中国では超音波ガイド下甲状腺結節穿刺はあまり普及していない。 中国知識ネットワークで2003年から2013年までの10年間の甲状腺に関する学術論文3341本を検索すると.甲状腺結節穿刺の診断について論じているものは33本と論文数の1％に過ぎず.大きな3次病院でも穿刺細胞診はあまり普及していないことが理解される。 甲状腺結節の診断と管理のための米国2009年ATAおよびNCCNガイドラインでは.甲状腺結節の術前の細胞学的または組織学的診断が求められている[8, 9]。 CTは.甲状腺結節による気管の圧迫や浸潤を評価したり.甲状腺がんが上縦隔や側頸部のリンパ節を著しく腫大している場合に.リンパ節と周辺組織の関係を評価するために使用することができます。 タイプの腫瘍は一般に成長が遅く.PET-CT上では必ずしも明らかな代謝亢進病変として現れない。 また.甲状腺結節の特徴付けに核医学検査が日常的に用いられることはない。 甲状腺機能亢進症結節の患者では.結節が機能亢進症であるかどうかを識別するために核医学検査が選択されることがあるが.機能亢進症であれば悪性腫瘍の可能性は低くなる。 甲状腺良性結節の手術適応の選択 ATAやNCCNなどのガイドライン［8.9］はいずれも甲状腺良性結節の評価のみに言及し.良性結節の外科的治療を推奨しておらず.治療の推奨すらありません。 甲状腺結節と甲状腺がんの管理に関する中国のガイドラインでも.良性の甲状腺結節については.一般的に定期的な経過観察のみが必要で.特別な治療は必要ないとしています[10]。 甲状腺結節の診断と治療の鍵は質的な診断である。 そのほとんどが身体に影響を与えない良性の甲状腺結節に対して.葛明華と王家峰［11］は不必要な手術は倫理原則に反すると主張している。 金銭的な利益のために行われる手術は.さらに厳しく非難される必要があります。 特に結節性甲状腺腫の患者は.程度の差こそあれ.甲状腺部分切除術や甲状腺全摘術などの過剰治療を受けているのが現状であり［12.13］.内視鏡手術であっても外傷や合併症が起こらないという保証はないのである。 2012年に発表された中国における甲状腺結節と分化型甲状腺がんの診断と管理に関するガイドラインでも.国内の状況を考慮し.一部の良性結節は外科的治療が可能であるが.選択のための適応があるべきとし.甲状腺良性結節の外科治療の適応として.①結節に伴う局所圧迫症状がある場合.②結節に付随した (iii) 後胸部または縦隔領域に位置する腫瘤；(iv) 悪性腫瘍の臨床的傾向または甲状腺癌の高いリスクを有する進行性結節[10]。 甲状腺外科医は.上記の適応症に従うこと。 また.ガイドラインでは.通常の生活に支障をきたすような美容的・思想的な理由による強い手術の要望は.あくまで相対的な手術の適応として考慮すべきであるとされています。 実際には.患者さんと十分に話し合い.メリットとデメリットを説明した上で.大多数の甲状腺結節の患者さんが積極的に手術療法を選択することはないそうです。 甲状腺良性病変の手術範囲の選択 甲状腺良性結節に対する外科的切除の範囲は.過剰な範囲を避け.適切な範囲にする必要があります。 手術計画の設計は.患者の腫瘍の大きさや数.甲状腺機能の状態などを考慮し.術者の手術手技.病気に対する知識の程度.医療機器の状況などを考慮し.術前の質的診断が明確でない場合は.術中の凍結病理検査を迅速に行い.手術範囲を決定すべきである。 我々は術前の質的診断も術中の質的診断手段もないブラインド手術に断固反対であり.もし 術中急速凍結がなければ.甲状腺の手術は行わない方がよいでしょう。 これは.手術の範囲が不適切だと.二次手術の可能性が非常に高くなり.反回神経や副甲状腺の合併症の発生率が著しく高くなるからである[14, 15]。 片側に限局した単結節の場合は.甲状腺葉切除術か後方被膜を温存した亜全摘術が行われますが.片側の多結節の場合は.反回神経と副甲状腺を視認する技術が未熟であれば.甲状腺の外側と後方の被膜を温存して.通常片葉の全摘が必要です。 手術中に副甲状腺が正しく同定できれば.片側は葉切除.もう片側は腺後部を温存した亜全切除が可能であり［16］.副甲状腺が正しく同定できない場合は.両側亜全切除または亜全切除が望ましいとされる［17］。 手術の際には.甲状腺がんを見逃さないように凍結病理検査で結節を一つ一つ丁寧に調べ.大きな結節は良性.小さな結節は悪性の場合が多く.悪性病変がある場合は.甲状腺がん管理の原則に従って手術を行います[10]。 甲状腺良性疾患に対する甲状腺全摘術は再手術の発生率が低く.一回で済むように思われるが.術後に甲状腺機能を補うためにレボチロキシンが必要であり.生涯服薬することは患者にとって不都合なことである。 甲状腺の良性病変に対して.甲状腺全摘術は手術の発展方向ではないと考える学者もいる[17]。 しかし.近年.国内の文献では結節性甲状腺腫に対する甲状腺全摘術の症例がまだ多く報告されています[12, 13]。 以上のことから.甲状腺結節の外科的治療は.まず良性・悪性をよく見極めた上で慎重に行うべきである。 良性結節.特に結節性甲状腺腫に対しては.圧迫症状や後胸部甲状腺腫がなければ.一般に非手術的治療を選択すべきである。