この10年間で.心不全の治療方針は根本的に変わりました。 欧州心臓病学会（ESC）と米国心臓病学会/米国心臓協会（ACC/AHA）は.3～4年ごとに心不全管理のガイドラインを更新し.中国医学会（CMA）も心不全のガイドラインを更新している。 2005年の欧米ガイドラインでは.心不全症状の改善と死亡率の低下に.心臓同期ペーシング療法（CRT）と静脈内自動除細動器（ICD）が有効であることが確認されました。 治療上の問題や.拡張期心不全（DHF）の代わりに駆出率維持型心不全（PEF）または正常型心不全（NEF）という概念が提唱され.心不全の新しい分類も提案されました。 また.心不全の薬物療法についても.より詳細に記述されました。 これらの変更は.いずれも大規模な臨床試験の結果に基づくエビデンスに基づく医療に基づくものである。
I. 心不全のヨーロッパESCの定義は.診断に重点を置いています
2008年の心不全のヨーロッパESCの定義は.診断に重点を置き.心不全の典型的な兆候と症状を詳述し.「心不全は次の特徴を含む臨床症候群である」と示唆しています：1. 典型的症状：安静時または運動中の呼吸困難.衰弱.足首の浮腫み。 2.典型的な徴候：頻脈.息切れ.肺ラ音.胸水.頸静脈圧上昇.末梢水腫.肝腫大 3.心臓の構造または機能異常の客観的証拠：心室拡大.第3心音.心雑音.心エコー異常.脳ナトリウム利尿レベル上昇」です。 ここに血漿脳ナトリウム利尿レベルの上昇が加わったことは.心不全の診断.特に急性心不全や駆出率が保たれている心不全において.脳ナトリウム利尿測定の重要性が高まっていることを示しています。 ACC/AHAガイドラインでは.心不全の発症をABCDの4つの時期（または段階）に分け.時期によって異なる治療方針を定めている。 この病期分類は.一般にA期からD期への逆戻りが困難な心不全の長期経過をよりよく反映するものである。 一方.NYHA分類は短期的な変化を反映することが多い。 両者には相関があるが.完全に一致するわけではないので.臨床的には両者を適用することが推奨される。
II.急性心不全の再分類
心不全は現在.単に急性心不全と慢性心不全.あるいは収縮期心不全と拡張期心不全として分類されることが多くなっています。 この2つの分類は長年使われており.単純で適用しやすいのですが.多くの問題点を抱えています。 概念的にも診断基準的にも更新が必要である。 急性心不全（AHF）の概念は非常に一般的であるため.多くの臨床家は重症例を発症時期に関係なく急性心不全と呼んでいるが.実際にはこれらの患者のほとんどは慢性心不全の不全状態にあり.新発生心不全や一過性心不全エピソードとは予後も治療方針も異なる。2008年欧州ESCガイドラインでは.一過性心不全の概念を追加して.心不全を3分類に区分することを推奨している。 1.新発生心不全：初めて発症する心不全で.急性に発症する場合と緩やかに発症する場合がある.2.一過性心不全：再発性または断続的に発症する.3.慢性心不全：持続性で安定.悪化.減圧のいずれでもある.。 上記の分類における急性期のエピソードは.急性心不全と呼ぶことはできますが.重症度とは関係がなく.重症心不全だけでなく.減圧性心不全とも区別する必要があります。 正常または軽度の収縮機能障害（LVEF≧45～50％）.および3.拡張不全の証拠（左室弛緩不良または拡張期制限）である。 最初の2つは容易に得られるが.拡張不全の直接的証拠（LV充填圧の上昇または心筋組織のドップラーによる確認）は.臨床検査で得ることは困難である。 そのため.左室肥大や左房拡大.心房細動と組み合わせた血漿中脳性ナトリウム利尿レベルの上昇などの間接的な証拠がしばしば使用される。 この方法で診断された拡張期心不全患者の一部は.拡張期が主体ではない.あるいは単に収縮不全が原因であることさえある。 このことは.概念の対立を招く。 このため.2008年の欧州ESCガイドラインでは.2005年ガイドラインの拡張不全の代わりに駆出率維持型心不全（HF-PEF）の使用を推奨しているが.両者の診断基準は同一である。 2009年の米国ACC/AHAガイドラインでは.これらの理由から拡張不全の代わりに駆出率正常心不全（HF-NEF）を使用しており.HF-NEFはHF-PEFと等価である。 ACE阻害剤は慢性心不全治療の要である
ACE阻害剤は慢性収縮期心不全の総死亡率を平均24％減少させることができ.2001年のガイドラインではこの患者群に対する治療の要として特定されました。 しかし.ACE阻害剤は腎不全を悪化させ.高カリウム血症を引き起こす可能性があることに注意することが重要である。 新ガイドラインでは.カリウムとクレアチニンの薬物投与前の値を低く設定している。 血管神経性浮腫の既往.両側腎動脈狭窄症.カリウム>5.0mmol/L.クレアチニン>220μmol/L (2.5mg/dL) および重度の大動脈狭窄症は禁忌とされている。
V. 慢性心不全に対するARBの有効性はACE阻害剤と同等
ARBはACE阻害剤と同等であるというエビデンスはあるものの.それを上回るものではなく.2剤の併用は副作用の発生を増加させるとされています。 そのため.2008年の欧州ESCガイドラインでは.ACE阻害剤に耐えられない心不全患者.ACE阻害剤とβ遮断薬を使用しても症状が改善しない患者への適応は残すが.アルドステロン受容体拮抗薬との併用は避けるべきとされている。
VI.β遮断薬のより良いエビデンス
1999年に発表されたCIBIS II.MERIT-HF.COPERNICUS試験はそれぞれ.ビソプロロール.コハク酸メトプロロール.カルベジロールが慢性収縮期心不全における総死亡率を34％～35％減少させることを確認し.ランドマーク試験とみなされました。 その結果.2001年の欧州ESCと米国ACC/AHAのガイドラインでは.β遮断薬は慢性収縮性心不全の治療の要とされ.低用量より高用量の方が優れており.患者の忍容性に応じて目標用量まで徐々に増量していくことが強調された。 しかし.すべてのβ遮断薬が同じように有効というわけではない。BEST試験ではブスピロンは効果がなく.COMET試験ではカルベジロールが酒石酸メトプロロールよりも死亡率の減少に優れていることが証明された。 患者によってはACE阻害剤の前に使用することが考慮されることもある。 また.β遮断薬は高齢者にも安全かつ効果的に使用することができる。
VII.アルドステロン受容体拮抗薬は重症心不全や急性心筋梗塞後の心不全に適応がある
アルドステロン受容体拮抗薬スピロノラクトンは弱い利尿作用を持ち.主に長期予後の改善とループ利尿薬やチアジド利尿薬の使用後の低カラ血症を防ぐために慢性心不全に使用されます。 アルドステロン受容体拮抗薬の適応は.EFが35％以下でNYHA III-IV度の心不全患者において.すでに適切な用量のACEIまたはARB.β遮断薬にアルドステロン受容体拮抗薬を追加することで.退院前に開始されるべきとされています。 新ガイドラインでは.すでにACE阻害剤＋ARBを併用している患者にはアルドステロン受容体拮抗薬を追加すべきでないことを強調している。 また.NYHA1度または2度の患者にこの薬剤を使用すべきかどうかは明確にされていないが.これは長期予後を改善するという利点が十分に証明されていないためと思われる。
VIII.重症心不全における利尿薬の適切な使用
作用部位の異なるループ利尿薬とチアジド系利尿薬の併用は.特に利尿抵抗性がある場合.利尿効果を増強することができる。 ループ利尿薬の連続点滴（フロセミド5～40mg/hなど）はより効果的で.間欠投与時のナトリウム再吸収を回避することができる。 低血圧時に少量のドーパミンを添加すると.腎血流が改善され利尿効果が高まる。
IX.ジゴキシンの投与量を減らす傾向がある
ジゴキシンは症状を改善することはできるが.死亡率を下げることはない。
X. 硝酸塩は心不全の死亡率を下げる可能性もある
硝酸塩は100年以上前から臨床で使用されており.現在は主に狭心症や心不全症状の緩和のために使用されている。 冠動脈疾患や心不全による死亡率を低下させるかどうかは不明であり.臨床試験にも一貫性がない。 2004年に発表されたA-HeFT研究では.硝酸塩の投与量を60mg/日とし.従来の160mg/日より大幅に減量しました。 その結果.硝酸塩とヒドラジジアジドによる18ヶ月間の治療で.生存率が43％増加し.心不全による入院が33％減少することが証明された。 ACC/AHAガイドライン2009では.ACE阻害剤.B受容体.利尿剤による至適治療にもかかわらず症状の残るアメリカ黒人の心不全患者にヒドラジンジン／硝酸塩を併用することが示唆され.推奨度がクラスIIaからクラスIに引き上げられました。
XI.心臓同期療法（CRT）の確立
CRTは.様々な方法で心臓の電気機械的非同期を修正し.心室リモデリングを回復することができ.臨床研究によって.心不全患者の症状.運動耐容能.QOLの改善のみならず.入院や死亡率の減少にも効果があることが実証されています。 LVEF35％以下.洞調律.NYHA III度またはIV度.最適な薬物治療を受けており.QRS間隔0.12ms以上の心拍非同期を示す患者に適応され.ICD機能の有無にかかわらずCRTが可能であることが明確化されました。 また.心房細動を有する患者の中には.CRT または CRT-D 療法の適応を検討することが提案されています。 一方.体腔内自動除細動器（ICD）の適応は.心筋梗塞後40日以上の非虚血性拡張型心筋症または冠動脈疾患を有し.LVEF≦35％.NYHAクラスIIまたはIIIで.長期最適化薬物療法を開始し.心機能状態が良好で少なくとも1年間の生存が見込まれる心不全患者であるとしています。