多発性硬化症



概要

多発性硬化症とは

定義

多発性硬化症（MS）は中枢神経系の炎症性脱髄疾患である。

ミエリンは神経線維を包む膜であり、絶縁体の役割を果たす。 ミエリン鞘の喪失は神経機能に影響を及ぼし、それに対応する臨床症状が出現する。

自己免疫疾患であり、遺伝的および環境的要因も発症に関与している。

病型

再発寛解型（RRMS）：発作と寛解を繰り返す。

二次進行型（SPMS）：RRMSから発症し、発作の回数は徐々に減少するが、神経学的障害は徐々に増加する。

一次進行型（PPMS）：初期から緩徐に増悪し、寛解再発の経過をとらない。

進行性再発型（PRMS）：神経学的障害が徐々に進行し、その過程で少数の急性エピソードを伴う。

罹患率

中国での罹患率は低く、成人10万人あたり0.288人、小児10万人あたり0.055人である。

多発性硬化症は高緯度、高高度地域の住民が罹患しやすい。

この病気は若年成人に多く、40歳から49歳が発症のピークである。

女性の罹患率は男性の1.5～2倍です。

気になる質問

多発性硬化症は治りますか？

多発性硬化症は治療によって症状を和らげることはできますが、治すことはできません。

多発性硬化症は自己免疫に関連した病気です。

主な症状は、四肢の脱力、感覚異常、視覚障害、運動失調などです。その多くは、発作-寛解-再発の過程を示し、何度も繰り返されます。

早期に診断し、標準的な薬物療法を行えば、症状を緩和し、再発を抑え、進行を遅らせることができます。

MSは常に障害を引き起こすのですか？

多発性硬化症のほとんどの人は障害を負います。

少数のMS患者は、発症後10年以上神経症状や徴候がほとんどありません。

しかし、ほとんどの患者さんは再発のたびに何らかの神経学的障害が残存し、病気が進行するにつれて残存症状の数が徐々に増加し、最終的には障害に至ります。

多発性硬化症の患者さんは、積極的な治療とリハビリテーション運動によって、障害の進行を遅らせることができます。

多発性硬化症の治療法はありますか？

現在のところ、多発性硬化症の治療法はありません。

多発性硬化症は主に薬物療法によって再発や進行を抑制します。

急性期にはグルココルチコイド、免疫グロブリン、血漿交換などの治療が行われ、寛解期にはテリフルノミド、シニモド、フィンゴリモドなどの疾患修飾薬やリツキシマブ、オファツムマブなどの標的B細胞免疫療法が行われます。

病因

原因

多発性硬化症の正確な原因は不明であり、遺伝、ウイルス感染、自己免疫反応などの因子が関係している可能性がある。

遺伝的要因

多発性硬化症は家族性に発症する傾向があり、一卵性双生児の片方が発症する確率は30％、もう片方が発症する確率は3～5％です。

多発性硬化症患者の両親または兄弟姉妹は、一般の人に比べて12～15倍発症しやすい。

ウイルス感染

麻疹ウイルス、ヒトヘルペスウイルス4型（EBV）、ヒトヘルペスウイルス6型（HHV-6）などのウイルス感染後の自己免疫反応の誘発に関連する。

自己免疫反応

体内の異常な抗体が自身の正常な組織を攻撃することに関連する。

誘発因子

日照時間の減少およびビタミンDの欠乏：MSの発症および再発のリスクを高める可能性がある。

食生活の乱れ：高脂肪食はMS発症の可能性を高める。

喫煙：喫煙や副流煙は、多発性硬化症の発症の可能性を著しく高め、病状を悪化させる可能性がある。

高温：暑い気候、熱い風呂、発熱は病気の悪化を引き起こすことがある。

病因

神経線維を包んでいるミエリン鞘が体内の異常抗体によって攻撃され、病的に変化して神経線維から剥離し、いわゆる「脱髄」が起こります（神経を電線に例えると、脱髄の変化は電線の外皮が剥がれることです）。

神経が「脱髄」すると、神経細胞の膜電位が変化し、メッセージが伝わらなくなるため、さまざまな感覚障害、運動障害、認知障害が生じる。

症状

多発性硬化症の臨床症状は多岐にわたり、再発を繰り返します。

ほとんどの患者は初発時に臨床的孤立症候群（CIS）を呈し、脊髄、脳幹、視神経などが侵されることが多く、視力低下、手足のしびれ、脱力感、排尿・排便障害などを呈する。 病変は時間的に孤立し、臨床症状が24時間以上持続することが特徴である。

CIS患者のほとんどが初発を経験し、多発性硬化症に進行することがある。

主な症状

四肢脱力

最も一般的な初発症状は、約50％の患者において1肢以上の四肢の脱力である。 通常、上肢よりも下肢で顕著であり、片麻痺（1肢の脱力）、対麻痺（両下肢の脱力）、四肢麻痺（4肢すべての脱力）の場合がある。

身体疲労の程度はさまざまで、少し動いただけで極度の疲労を感じることもある。

感覚異常

手足、体幹、顔面などのしびれ、しびれ感、蟻のような痛み、かゆみ、灼熱感。

深部感覚障害がみられることもある。 深部感覚には、筋肉や関節の位置感覚、運動感覚、振動感覚が含まれる。 例えば、患者が目を閉じているときに、検査者が手足の指のいずれかに触れ、どれに触れているか答えるよう求めた場合、不正解であれば位置感覚障害である。

視覚障害

片眼の鋭い視力低下、時には両眼が同時に侵され、眼痛を伴うこともある。

約30％の患者に眼筋麻痺（眼球を自由に回転させることができない、複視）、複視（1つのものが2つまたは3つに見える）がみられる。

視野欠損。

運動失調。

詠唱様発話：昔ながらの詩を朗読するように抑揚のある発話。

眼振：制御不能な眼球の動揺。

意図的眼振：手足が目標に向かって動いているときには起こるが、静止しているときには起こらない振戦。 例えば、鼻を指でさすっているとき、手は無制限に震えるが、鼻先に達すると震えが止まる。

歩行が不安定になる。

精神症状および認知機能障害

多くの場合、抑うつ、イライラ、短気などの症状が現れる。

多幸感や興奮を経験する患者もいるが、無気力、嗜眠、強い泣き笑い、反復的な発話、疑心暗鬼、被害者妄想などを示すこともある。

認知機能障害は患者の約半数にみられ、通常、記憶障害、反応速度の低下、判断力の低下、抽象的思考能力の低下として現れる。

発作症状

より一般的なものは、強直性痙攣（硬直）、感覚異常、構音障害（言葉が出にくい、不明瞭になる、言葉が遅くなる）、運動失調、発作、痛みや不快感である。

エピソード性神経機能障害は一度に数秒から数分間持続し、頻繁な過呼吸、不安、手足を特定の姿勢で長時間保持することなどが引き金となる。

手足または顔面に限局した強直性けいれんは、しばしば放散性の異常疼痛を伴い、侵害受容性けいれんとしても知られる。

その他の症状

膀胱直腸機能障害：頻尿、尿意切迫感、尿閉、尿失禁、便秘など。

男性患者では性機能障害も生じることがある。

合併症

四肢の運動障害や感覚障害のために長期間寝たきりになる患者もおり、以下のような合併症が起こることがある。

褥瘡：長期臥床により、圧迫された部位の皮膚に潰瘍や壊死が生じることがある。

二重下肢深部静脈血栓症：下肢の運動障害により静脈血栓症が起こり、下肢の浮腫として現れることがある。

肺塞栓症：下肢の血栓が外れて肺に血液が流れ込み、肺塞栓症になることがあり、軽い場合は胸苦しいだけですが、重い場合は呼吸困難や肺水腫を引き起こし、命にかかわることもあります。

コンサルテーション

内科

神経内科

視力低下、手足のしびれ、脱力感、しゃべりにくいなどの症状が現れたら、速やかに医師に相談する。

診療の準備

受診までの流れ：受付、書類の準備、よくあるトラブルなど

医師へのアドバイス

主治医に詳しい情報を提供できるよう、経験した症状とその症状の持続時間を記録しておくようにしましょう。

特別なアドバイス：家族の同伴をお勧めします。

準備チェックリスト

視覚障害、手足の脱力、感覚異常、不安定な歩行、排尿・排便障害はありませんか？

これらの症状は初めてですか？

多発性硬化症の家族歴はありますか？

麻疹ウイルス、EBV、ヒトヘルペスウイルス6型などの感染歴はありますか？

画像検査：頭部CT、頭部MRI

その他の検査：脳脊髄液検査、電気生理学的検査

テリフルノミド、アレムツズマブ、ミトキサントロン、カルバマゼピン、シルデナフィル、アミトリプチリン、プレガバリン、アマンタジン、塩酸フェネルジン、オキシブチニン

診断

診断基準

病歴

多発性硬化症の家族歴がある。

自己免疫疾患の既往がある可能性がある。

臨床症状

症状

四肢のしびれ、四肢の脱力、視力低下、会話困難、頻尿、尿意切迫感。

身体徴候

眼振：眼球の制御不能な動揺、多くは水平または水平＋回転。

意図的眼振：腕を伸ばして指を鼻先に向けると、手は制御不能に震えるが、鼻先を指すと震えなくなる；または、物に手を伸ばすと手は制御不能に震えるが、物に達すると震えなくなる。

レルミット徴候（Lhermitte’s sign）：頸部の受動的屈曲（頭の反り）によって誘発されるピリピリ感または稲妻様の感覚であり、頸部から背骨を経て大腿部または足部に放射状に広がる。

深部反射亢進：膝反射亢進、足関節反射亢進など。

その他の徴候：ホフマン徴候陽性、バビンスキー徴候陽性などの病的反射がしばしばみられる。

画像診断

頭蓋CT

多発性硬化症患者におけるルーチンのCTスキャンは正常であることが多く、より大きな病変にのみ低密度の領域がみられる。

視神経、脳幹、脊髄の病変に対しては感度が低い。

頭蓋磁気共鳴（MRI）

多発性硬化症を発見するための最も有効な補助的診断手段であり、陽性率は62％～94％とCTより有意に良好で、CTではわかりにくい小脳、脳幹、脊髄の脱髄病巣を検出することができる。

脳脊髄液検査

脳脊髄液検査は、原発性進行性多発性硬化症の臨床診断および多発性硬化症の鑑別診断の重要な基礎となる。

腰椎穿刺により脳脊髄液を採取し、検査を行います。

検査上の注意

電気生理学的検査

電気生理学的検査は不顕性病変の検出に鋭敏であり、早期診断に役立つとともに、多発性硬化症の病態の変化を観察することができます。

電気生理学的検査には視覚、聴覚、体性感覚誘発反応が含まれます。 視覚誘発電位は、明確な頭蓋内病変のないMS患者（例えば、脊髄病変のみ）の診断においてより感度が高い。

検査上の注意

鑑別診断

急性散在性脳脊髄炎

類似点：運動障害、感覚異常、視覚障害。

相違点：急性散在性脳脊髄炎（ADEM）は初発多発性硬化症との鑑別が困難であり、通常、以下の疾患と鑑別される。

急性散在性脳脊髄炎は小児および成人に発症する。 多発性硬化症は小児では少なく、成人で多い。

急性散在性脳脊髄炎の患者は、先行する感染症またはワクチン接種の病歴が明らかである傾向があるが、多発性硬化症の患者はまれである。

視神経に病変が及ぶ場合、多発性硬化症ではまず片側が侵されることが多いが、急性散在性脳脊髄炎では通常両側が侵される。

急性散在性脳脊髄炎の大部分は単相性の経過をとり、多発性硬化症患者の大部分は時間的に多相性の経過をとる。

MRIなどの画像検査が鑑別に役立つ。

視神経脊髄炎

類似点：視力低下、眼痛、感覚障害、運動障害。

相違点：視神経脊髄炎（NMO）と多発性硬化症は以下の点で区別できる。

視神経脊髄炎はアジア人に多く、多発性硬化症は欧米人に多い。

視神経脊髄炎は5～50歳に多く、多発性硬化症は小児に少ない。

視神経脊髄炎患者は先行感染やワクチン接種の既往歴が明らかな傾向があるが、多発性硬化症患者はまれである。

鑑別にはMRIや脳脊髄液検査が有用である。

ウェルニッケ脳症（ウェルニッケ病）

類似点：複視、眼球運動障害、精神異常、ふらつき歩行。

相違点：ウェルニッケ脳症はビタミンB1欠乏が原因で、中年男性、特にアルコール中毒者に多い。 頭蓋CTやMRIが鑑別に役立つ。

多発性ラクナ脳梗塞

類似点：感覚異常、構音障害、視野変化、運動失調。

相違点：磁気共鳴検査では、両者とも上位病変の形態は類似しているが、多発性硬化症は画像上、空間的に多重化している。 多発性硬化症の時間的多発性も鑑別に役立つ。

原発性中枢神経系リンパ腫

類似点：四肢脱力、視野変化、運動失調、精神行動異常。

相違点：まれな悪性度の高い非ホジキンリンパ腫。 頭蓋磁気共鳴検査が鑑別に役立つ。 脳脊髄液細胞診でリンパ腫細胞が検出されることもある。

治療

急性期の治療は、症状の軽減、疾患の経過の短縮、障害の改善、合併症の予防を目的とする。

急性期に治療が必要となるのは、視力低下、運動障害、小脳/脳幹症状など、客観的な神経学的障害が認められる機能障害の症状である。 軽度の感覚障害は治療の必要はなく、通常は安静または対症療法で消失する。

寛解期の治療は、主に疾患の進行を抑制することを目的とする。

薬物療法

急性期

グルココルチコイド

グルココルチコステロイドは急性発症患者の神経学的回復を促進するのに役立つが、長期にわたるホルモン投与は神経学的回復に効果がない。

推奨される使用法：高用量メチルプレドニゾロンの静注ショック療法、または酢酸プレドニゾンまたはプレドニゾロンの経口投与。

有害反応：電解質異常、血糖値異常、血圧異常、血中脂質異常、上部消化管出血、骨粗しょう症、大腿骨頭壊死。

ガンマグロブリン静注

妊娠中または授乳中の女性、ホルモン療法が適用できない成人、またはホルモン療法が無効な小児。

推奨使用法：点滴静注、5日間連続を1コースとする。

寛解期

テリフルノミド

寛解期の第一選択経口療法。

再発が確認された患者には、テリフルノミドを投与することができる。

副作用：下痢、嘔吐、薄毛、アラニンアミノトランスフェラーゼ値の上昇。

注意事項：テリフルノミドは妊婦または妊娠準備中の女性には禁忌である。

遺伝子組換えヒトβ-1bインターフェロン注射剤

寛解療法における第一選択薬

副反応：注射部位の発赤、腫脹、疼痛、インフルエンザ様症状（倦怠感、悪寒・発熱、筋肉痛、発汗）、無症候性肝機能異常、白血球減少、甲状腺機能異常。

使用上の注意：妊娠中または授乳中の女性は禁忌。

アレムツズマブ

再発型が確認された患者には、アレムツズマブの静注による治療が可能である。

副反応：輸液反応、感染症、自己免疫疾患。

ミトキサントロン

再発寛解型患者の再発率を低下させることがある；再発寛解型、二次進行型、一次進行型の患者では進行を遅らせる。

副作用：吐き気、嘔吐、食欲不振、下痢；不整脈、心筋梗塞；骨髄抑制による血球減少。

対症療法

疼痛性痙攣：カルバマゼピン、チザニジン、ガバペンチン、バクロフェンなどで治療できる。

慢性疼痛、感覚異常など：アミトリプチリン、プレガバリン、選択的5-ヒドロキシトリプタミンおよびノルエピネフリン再取り込み阻害薬（SNRI）、ノルエピネフリン作動性および特異的5-ヒドロキシトリプタミン作動性抗うつ薬（NaSSA）クラスの薬剤で治療できる。

うつ病、不安：選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬、SNRI、NaSSA類似薬、カウンセリングで治療できる。

脱力感および疲労感（より顕著な場合）：アマンタジンなどで治療できる。

振戦：塩酸ベンゼキソールや塩酸アロチノロールなどの薬物で治療できる。

例えば、尿失禁にはオキシブチニンやタムスロシンなどの薬物療法があります。

性機能障害：性機能改善薬（シルデナフィルなど）などで治療する。

認知機能障害：コリンエステラーゼ阻害薬などが適用できる。

特別なグループでの薬剤使用に関する注意事項

妊娠中の患者および妊娠を計画している患者

いかなる寛解療法薬も妊娠中の適用は推奨されない。

妊娠を計画しているが再発のリスクが高い患者には、妊娠が確認されるまでグリメピリド酢酸塩またはインターフェロンによる治療を行うことができる。

妊娠を計画しているが再発のリスクが非常に高い患者には、妊娠中もグリメピリド酢酸塩またはインターフェロンによる治療を考慮してもよい。

活動性の高い疾患が持続している患者には、妊娠を遅らせることが推奨される。 妊娠を強く希望する患者では、潜在的なリスクについて十分に話し合った上で、妊娠期間中のナタリズマブによる治療を考慮してもよい。

授乳中の患者

授乳は推奨されず、再発を予防するため、出産後できるだけ早期に寛解療法を開始すべきである。

血漿交換

急性の重症患者やホルモン療法に抵抗性の患者には、血漿交換による治療を試みることがある。

造血幹細胞移植

造血幹細胞移植は重症で難治性の多発性硬化症患者に有効である。

漢方薬

漢方薬の中には、ハトムギ、腎・髄質錠など、多発性硬化症の改善効果が期待できるものがあります。 具体的な漢方治療は、専門の漢方医に相談する必要があります。

リハビリ療法

リハビリテーション治療は、疲労、運動障害、歩行異常、認知障害などの改善に効果的です。

専門のリハビリテーション医の指導のもと、できるだけ早くリハビリテーション治療を受ける必要があります。

四肢脱力に対するリハビリ治療

トレーニング方法

有酸素運動：四肢連動訓練、トレッドミル歩行訓練、在宅歩行訓練、下肢補助連動訓練。

レジスタンストレーニング：体重負荷トレーニング、弾性バンドによる柔軟性レジスタンストレーニング、筋力強化トレーニング。

有酸素運動とレジスタンストレーニングの併用。

バランス機能と安定性トレーニング。

効果

運動トレーニングは、歩行持久力と速度を著しく向上させるだけでなく、バランス機能を改善し、疲労や抑うつ症状を緩和し、患者の転倒恐怖症を軽減することができる。

筋痙攣のリハビリテーション

水中運動トレーニングは筋痙攣を緩和する効果的な方法である。

能動的/受動的関節運動や操作的マッサージ療法を行うことで、筋緊張を抑制することができる。

重度の痙縮や関節拘縮がみられる場合は、装具や装具を使用することもある。

振戦と運動失調のリハビリテーション

現在、主にフレンケル訓練法が用いられており、横臥、座位、立位、歩行の4つの領域で反復訓練を行う。

構音障害のリハビリテーション

他の発声器官のコントロールができなくなった分を舌の筋肉で補う時間を確保するため、発話の速度を落とします。

また、絵を見てアルファベットや単語、単語を繰り返し音読することで、コミュニケーション能力を向上させます。

認知機能障害のリハビリテーション

メモ帳やカレンダーを使って生活や仕事の用事を記録したり、繰り返し暗唱して記憶力を高めたりするなど、認知機能を改善するための新しい方法を少しずつ取り入れ、変化に慣れていきます。

リハビリ中の注意事項

運動トレーニング中は、転倒や転落などの事故を防ぐため、家族の付き添いが必要です。

トレーニング環境の安全を確保し、トレーニング中は周囲から鋭利なものを取り除き、ゴミが経路の妨げにならないようにしましょう。

空腹時や食後の満腹時にトレーニングを行うのは好ましくない。

トレーニング中に痙攣（こわばり）や有痛性痙攣（痛みを伴うこわばり）が生じた場合は、直ちにトレーニングを中止し、適切なタイミングでリラックスする。

トレーニング強度が適切であることを確認し、徐々にトレーニング強度を上げていく。

予後

治癒

多発性硬化症にはさまざまな臨床型があり、病気の経過も大きく異なるため、予後も大きく異なります。

良性多発性硬化症は予後が良好で、発症から15年経過しても目立った機能障害はみられない。

MSの悪性型は、発症後比較的短期間で重症化し、機能障害をきたすか、致死的となる。

障害

重症の場合、重度の機能障害が残り、日常生活や仕事に影響を及ぼすことがある。

多発性硬化症の発作を繰り返すと、手足の麻痺、視力低下、失明、排尿障害、排便障害などの後遺症が残りやすくなります。

日常

日常管理

食事管理

高繊維質、高タンパク質、低脂肪、低油分、低コレステロールの食事。

タンパク質を補うために、卵、牛乳、豆とその製品、魚、鶏肉、赤身の肉が推奨される。

新鮮な野菜、果物、全粒穀物（オーツ麦、キヌア、雑穀、小豆などを米と一緒に炊くなど）を多く摂る。

薄味の食事にし、ラードなどの動物性脂肪は避ける。 卵黄、内臓肉、魚介類の過剰摂取など、コレステロールを多く含む食品の摂取を控える。

デザート、ケーキ、アイスクリーム、甘い飲み物など、脂肪分の多い揚げ物や炒め物は避ける。

十分な水分摂取を心がける。

生活管理

視界がはっきりしないときや複視があるときは、目を閉じて休ませるか、両目を交互に休ませる、文字サイズの大きい読み物を使うなどの工夫をする。

日用品は視力の良い方に置くなど、家族が動きやすい環境を整える。

外陰部を清潔に保ち、排便後は時間をおいて洗って乾かし、尿路感染を防ぐために毎日外陰部をすすぐ。

入浴時には高い温度のお湯を避け、過度に暖かい場所や寒い場所に近づかないなど、誘因を避ける。

風邪やその他の感染症、外傷を予防する。

感情的興奮、過度のストレスや緊張を避ける。

重症筋無力症を予防するために、通常の活動を維持し、できるだけ活動的で適度な運動を続ける。

心理的サポート

患者さんやご家族は、病気について学び、理解し、病気や病気の性質、発病について正しく理解し、病気を克服する自信を確立することができます。

家族は患者をなだめるために、患者を気遣い、コミュニケーションを頻繁にとる。 家族や友人は患者を尊重し、患者の話を辛抱強く聞かなければならない。 また、患者さんの孤独感を和らげるために、家族や友人は時々患者さんを見舞うべきです。

生活の中では、患者の習慣を大切にするようにする。 社会活動や家族活動に参加するように患者さんを励ます。 家族は、患者さんがセルフケアに成功したことをほめ、励ますことで、患者さんの自信を高めることができます。

また、ソフトな音楽を聴いたり、深呼吸をしたり、娯楽番組を見たり、その他の方法で心身をリラックスさせ、悪い気分を和らげることもできる。

予防

多発性硬化症の原因はまだはっきりしておらず、今のところ特別で効果的な予防法はない。 危険因子から遠ざかることで、病気の発生、悪化、再発を抑えることができる。

入浴時の高い湯温を避ける。

禁煙する。

栄養を強化し、適切な運動を行い、身体の抵抗力を強化する。

生活と仕事を合理的に調整し、十分な睡眠を確保する。

医師の指示に従い、薬の使用を守り、許可なく薬物治療を中止しない。