潰瘍性大腸炎とクローン病という2つの炎症性腸疾患によって引き起こされる関節炎を指します。
腸管性関節炎は.免疫に関連し.四肢や脊椎の関節を侵すことが多く.下肢の大関節が主に侵され.片側性.非対称性.血中リウマチ因子陰性であることが特徴です。 そのため.強直性脊椎炎.反応性関節炎（ライター症候群）.乾癬性関節炎とともに血清反応陰性脊椎関節症に分類されています。
病因・病態
腸管性関節炎の病因は不明であるが.遺伝的要因や腸管透過性の変化が病因に重要であることが示唆されている。
ヒトHLA-B27遺伝子を導入したトランスジェニックマウスおよびラットは.ヒト脊椎関節症の症状を示すが.無菌環境下では発症しない。 ノックアウトマウスは.IL-2.IL-10.トランスファー成長因子-βが防御因子であり.HLA-B27がサイトカイン発現に影響を与える可能性が示唆された。 腸管透過性の亢進は腸炎発症の重要な要因であることが示されており.透過性に対する環境因子の影響は.部分的には細菌性エンドトキシンが介在している可能性がある。
臨床症状
I. 末梢性関節病変
末梢性関節炎は.ほとんどの研究で患者さんの約10〜20％に認められ.潰瘍性大腸炎よりもクローン病でやや多く認められます。 関節炎は多くの場合.非破壊的で可逆的ですが.侵食破壊が起こることもあります。 病理組織学的な症状に関する情報は非常に限られており.クローン病が肉芽腫性の症状であるのに対し.潰瘍性大腸炎は非特異的な滑膜炎であるとする報告があります。 クローン病では.敗血症性股関節が報告されており.急速に関節が破壊され.外科的治療を必要とすることがあります。 潰瘍性大腸炎では.関節症状は腸疾患の活動性と一致する傾向がありますが.クローン病では必ずしもそうではありません。 大腸全摘術は潰瘍性大腸炎患者の半数で関節炎の寛解と関連しているが.逆説的に術後にも関節炎が発生する。 これは.腸内細菌の変化による腸の短絡的な関節炎が原因であると考えられます。 潰瘍性大腸炎ではほぼ1000人に1人.クローン病では500人に1人の割合で末梢関節症が報告されています。 末梢性関節症は.1型（5関節未満）の寡動関節症と2型（5関節以上）の多発性関節症に分けられ.多発性関節症は.1型（5関節未満）の寡動関節症と2型（5関節以上）の多発性関節症に分けられます。 患部となる関節は.中足趾節関節.近位指節関節.膝関節.足関節の順で多い。 潰瘍性大腸炎では肩の病変が多く.関節の病変は両者で顕著に類似しています。 重要なことは.1型の患者さんの多くは急性に発症し.6週間以内に治癒する傾向があるのに対し.2型の患者さんは病気が持続することが多いということです。
II.中関節の病変
脊髄病変は10-20%の患者さんに起こります。 無症状であったり.炎症性腸疾患の発症に先行していたり.後から現れたりします。 強直性脊椎炎とは異なり.性別による差はありません。 全体として.炎症性腸疾患の脊髄病変は.典型的な強直性脊椎炎と同一ではないにせよ.類似しています。 腸疾患の患者さんでは.より軽度の病変やより正方形の変化が見られるという報告もありますが.大半の放射線学的な提示は変わりません。 脊髄病変の症状発現は.腸疾患の活動性によって変わることはない。 特発性仙腸関節炎は無症状であることが多く.HLA-B27とは関連性がないことが分かっています。
その他の症状
モルタル指.ぶどう膜炎.皮膚症状はすべて炎症性腸疾患で見られ.クローン病でより頻繁に発生します。 壊疽性膿皮症は.痛みを伴う潰瘍性の皮膚反応で.多くの場合.全身性疾患に関連している。 結節性紅斑は.微生物感染による全身症状に対する体の反応である可能性が高い。 結節性紅斑は.小関節炎と関連することが研究で示されています。 色素性紅斑は.強直性脊椎炎や反応性関節炎によく見られる脊椎関節症の関節外症状ですが.炎症性腸疾患患者では.強直性脊椎炎や反応性関節炎よりも両側性に現れ.慢性経過となり.局所的なコルチコステロイド療法への反応も緩慢になります。 関節リウマチと同様に.炎症性腸疾患の患者さんにおけるアミロイドーシスの発生率は非常に低くなっています。
診断と鑑別診断
I. 診断
腸管性関節炎の標準的な診断基準はなく.関連する関節炎は特に診断価値がないことが多く.炎症性腸疾患関連関節炎の診断は.潰瘍性大腸炎やクローン病の診断後に.脊髄炎や末梢関節炎の存在に基づいて初めてなされます。 炎症性腸疾患に先行する関節炎や脊椎炎の場合.炎症性腸疾患が確認されない限り腸炎と診断することはできません。 炎症性腸疾患に伴う関節炎は比較的軽度であり.腸の症状から消化器内科を受診する患者さんが多く.消化器内科では患者さんの消化器系の問題を重視して関節の病態を無視し.腸炎が長い間診断されないままになってしまう傾向がありますので.注意が必要です。 したがって.関節症状を伴う炎症性腸疾患の患者さんや.腸の症状を伴う関節炎患者さんは.誤診や過小評価を避けるために.消化器内科とリウマチ科の両方を受診されることが望ましいと思われます。
鑑別診断
1.下痢が主な症状である疾患
急性胃腸炎や細菌性赤痢との鑑別。
2.関節症が顕著に現れる疾患
(1) 強直性脊椎炎：一部の患者さんで断続的な腹痛や下痢などの腸管症状がみられることがありますが.ほとんどが軽症です。 これらの患者さんは腸炎が疑われますが.腸の軽度の非特異的な炎症性変化を確認するには.光ファイバー式の結腸鏡検査が最も有用です。 また.腸炎患者の中には.古典的な強直性脊椎炎を呈し.あるいは強直性脊椎炎と診断されても.腸の症状がある場合には.光ファイバー式結腸鏡検査で潰瘍性大腸炎あるいはクローン病と診断される患者も少なからず存在する。
(反応性関節炎（ライター症候群を含む）：主に若い男性で.下痢（赤痢）.泌尿器系.呼吸器系の感染後3日〜1ヶ月で主に下肢の関節炎を発症するものです。 関節炎が目立つようになる頃には.腸や尿路の症状はほとんど消えています。 これらの特徴はすべて.潰瘍性大腸炎やクローン病との鑑別に役立ちます。
(3）未分化脊椎関節症：未分化脊椎関節症も腹痛や下痢などの腸管症状を示すことが多いが.未分化脊椎関節症の腸管病変は軽度の非特異的炎症性変化の傾向があり.ファイバーオプティック・エンターグラフィーで鑑別が可能である。
(4) ベーチェット病：ベーチェット病の典型的な症状を持つものは診断・鑑別が難しくないことが多いですが.消化器症状（腸白濁）が主体で.明確なピンポイント反応を伴わない著しい腹痛.下痢.血便があり.クローン病や潰瘍性大腸炎との鑑別が困難なベーチェット病患者さんでは.その診断が困難な場合があります。 潰瘍性大腸炎やクローン病でもベーチェット病と同様の口腔内潰瘍.外陰部潰瘍.ぶどう膜炎を認めますが.ベーチェット病の口腔内潰瘍や外陰部潰瘍は痛みが強く.潰瘍性大腸炎やクローン病の潰瘍は痛みが少なくなっています。 最も重要な違いは.大腸内視鏡の変化と病理の違いで.ベーチェット病は血管炎.潰瘍性大腸炎は粘膜の広範囲の炎症.クローン病は肉芽腫性変化として現れると言われています。
治療法
腸炎治療の原則は.炎症を抑え.腸の症状をなくし.関節の機能を守ることです。 腸によくて.かつ関節炎に効く薬を使うようにしましょう。
I. 腸管病変の治療
1.抗コリン剤：例えばフェニレフリン（エメンタール）アヘンチンキやコデインが腹痛や下痢症状を和らげるのに役立ちます。
広域抗生物質：クローン病だけでなく.大腸に病変がある場合や肛門周囲膿瘍.瘻孔.中毒性巨大結腸などの患者には広域抗生物質が必要であり.メトトレキサートが最もよく使用される。
3.サラゾスルファピリジン：長期間の治療でその効果が実証されており.腸に良く.関節炎にも有効な薬です。 本剤は.NF-κBの機能を阻害することで.炎症性因子の発現に極めて良好な影響を及ぼすことが確認されています。 腸の炎症に対しては1日3〜6gを3回に分けて使用し.関節炎の治療には1日2〜3gを2回に分けて使用するなど.比較的少量です。 類似薬として5-アミノサリチル酸がある。
4.グルココルチコイド：中等度から重度の炎症性腸疾患の患者には.腸の病変をコントロールするためにのみ全身的に使用されます。 プレドニゾンが最もよく使われ.1～2mg/kg d.で.病状がコントロールされた後.徐々に減量されます。
5.免疫抑制剤：アザチオプリン.メトトレキサートが副腎皮質ホルモンの投与量を減らし.病気をコントロールするために広く使われており.アザチオプリン50mgを1～2回/日.メトトレキサート7.5～15mgを1回/週投与する。
II.関節病変の治療
関節炎の治療薬として多くの薬剤が臨床使用されているのは.主に関節リウマチの治療経験からである。 これらの薬剤は関節炎の管理に有効であるが.腸内病変への影響については研究されていない。
1.サラゾスルファピリジン：腸管病変の制御と関節炎の発症を抑制する能力があり.このグループの疾患に対する選択薬である。
2.ペニシラミン：0.25gを1日1回投与する。
3.抗マラリア薬：クロロキン0.25g 1日1回.ヒドロキシクロロキン0.2g 1日2回。
4.少量のグルココルチコイド：関節内注射や内服で末梢の滑膜炎を抑えることができますが.内側の関節病変には効果がありません。
生物学的製剤
TNFα阻害剤であるインフリキシマブは.クローン病患者の症状を大幅に緩和し.腸の損傷を長期的に治癒させることができます。 これは.潰瘍性大腸炎とは異なる病態を説明するものであろう。 しかし.これらの患者さんにおける関節症状への効果については.強いエビデンスはありません。
非ステロイド性抗炎症薬
炎症性腸疾患に伴う関節炎や脊椎炎の治療は強直性脊椎炎と同じですが.腸炎性関節炎にNSAIDsを使用することは議論の余地があります。 NSAIDsは関節痛のコントロールに非常に有効ですが.大腸でのプロスタグランジン合成を阻害するため潰瘍性大腸炎の症状を増悪させるからです。
V. 外科的治療
腸の手術は.末梢の関節にのみ有効であるため.炎症性腸疾患のリウマチ症状の治療には適応されません。