甲状腺疾患は女性に多く.従来の甲状腺手術では.頸部に手術痕が残ることや.頸部の切開で皮膚神経を切断するため.術後の頸部の違和感や異常感覚など.女性患者にとって大きな精神的負担となることが知られています。 1996年にはGagnertらが世界で初めて副甲状腺の大部分を一括切除することに成功し.1997年にはHuscherらが甲状腺葉の一括切除を完成させ.美容的にも満足のいく結果を得ています。
手術器具の改良と技術の発展に伴い.多くの学者が乳腺甲状腺手術の方法を模索し始めた。 頸部の隙間が狭く.手術スペースができないこと.手術操作や止血が難しいこと.中間開腹の割合が高いことなどから.当時はアメリカやイタリアで少数例しか行われておらず.普及の価値もない状態であった。 日中の学者たちは.前胸壁の皮下剥離と頸部皮下空間の組み合わせを探求し続け.それによって手術空間を拡大し.外科手術のための十分な手術空間の必要性を満足させた。 これにより.さらなる普及と促進が期待されています。 特に近年は.甲状腺腫瘍の手術がかなり発達してきました。
I. 甲状腺腫瘤摘出術の手術経路について
現在.甲状腺一括切除術には.頸部の傷の有無により.頸部の傷の小さい経路.すなわち胸骨切開経路.胸骨上窩経路と頸部の傷のない経路.すなわち鎖骨下経路.腋窩経路.前胸壁経路.両乳輪経路.腋窩乳輪経路.後腋窩経路が存在します。
操作空間の作り方によって.次のように分類されます。
(1) 全内視鏡的アプローチ：コ・ガス・キャビティで手術スペースを確保し.鎖骨上.前胸壁.両側乳輪.腋窩乳輪.腋窩後方からのアプローチなどがある。
(2) 甲状腺手術の内視鏡補助下アプローチ（video.assisted endoscopic approaches）：胸骨切開と鎖骨下の2つのアプローチを含め.吊り下げによって術野を形成するものです。
(3) ロボットによる甲状腺ランペクトミー手術。
1.胸骨切開を超えるランペクトミー・アシスト・アプローチ。
Bellantoneらが最初に報告したこの方法は.CO2インフレーションを行わずに胸骨切開部の上を15～30mm切開し.通常の手術器具で鎖骨下腔を鈍く鋭く切り離すものである。 フラップは小さなプルフックで持ち上げられ.術野が現れます。 甲状腺の手術は.この小さな切開部から.乳腺切除術と通常の手術器具の両方を用いて行われます。 経路が短く.簡便であるため.従来の手術と併用されることが多いようです。 CO2気腹に伴う合併症を回避し.高いランペクトミー手術の技術を必要としません。
2.鎖骨上アプローチ。
胸骨切開の上に10mmの切開を行う。 鎖骨下腔を鈍的に切り離し.直径10mmのトロッカーを挿入し.CO2ガスを注入して圧力を4～6mmHgに制御する。ランプトミーガイド下で他の直径5mmのトロッカー2本を挿入し.腫瘍の位置によって穿刺箇所を決定する。 この方法は簡単に実行することができます。 手術孔は腫瘍の近くにあり.必要に応じて切開部を大きくして指での手術の補助が可能ですが.首に小さな傷跡が残るという欠点があります。
3.前胸壁と乳輪へのアプローチ。
患者様のご希望により.鎖骨下3cmから両乳頭線までの範囲で3本のトロッカー（直径5〜0mm）を選択し.大胸筋膜の表面に沿ってブラント剥離した後.CO2ガスを注入して手術スペースを確立します。 両側甲状腺病変に対する治療法。 デメリットは.切開する場所が遠い.皮下剥離が大きい.外傷が大きい.谷間に1cm以上の小さな傷跡が必要なことです。
4.腋窩ルート.腋窩乳輪ルート
腋窩アプローチは2000年にEkeday[5]によって初めて採用された。 この方法は.上肢を腫瘍の側に吊るして切開部を腋窩に移し.腋窩に15mmの切開を加え.大胸筋膜の表面を鈍的に蝶形骨下腔まで切り離し.直径12mmのカニューレをCO2ガスとともに挿入して術野を形成するものである。 ランペクトミーガイド下。 他に直径5nlのトロッカーが2本挿入されている。 穿刺位置は第1トロカールの下方にあります。 あるいは.穿刺点の一つをその横に置き.超音波ナイフで剣状突起下術野を鋭く切り離し.剣状突起下筋を露出させることも可能である。
Wang Cunchuanらは.腋窩アプローチとareolarアプローチを組み合わせて腋窩areolarアプローチを考案しました。areolarアプローチの欠点である胸の谷間に1cm以上の小さな傷が残ることを克服し.両方のアプローチの利点は.切開部が隠され.美容的効果が最適であること.欠点は.経路が遠いこと.甲状葉の片方しか治療できず.上極が露出しない.側方から操作するのは不快.対側の腺を明らかにして治療をすることは困難.および.症例は.甲状腺が露出しにくく.甲状腺が露出しにくくなります。 また.厳密な選別が必要であり.片側の良性甲状腺腫瘍の外科的切除にのみ適しています。 そのため.あまり使われることはありません。
5.鎖骨下ランペクトミーアプローチ
鎖骨下アプローチは1999年に清水らによって提案された。 患部である鎖骨下の骨の下を10～15mmの大きさで切開します。
切開の大きさは.状況に応じて10～15mm程度です。 直径1.2nlのKirscherワイヤーを2本.広頚筋下に通し.ワイヤーをブレースに吊り下げて広頚筋下に手術操作スペースを確保します。 0.5cmの小さな切開を2箇所.1箇所は対側の鎖骨下の対応する位置に.もう1箇所は病変部側の頸部側に行う。 この切開は低く.道も短いので.患者さんに受け入れられやすいと思います。 しかし.やはり傷跡が目立ちやすく.女性の患者さんには受け入れられにくいようです。
6.その他のパスウェイ
Shimizutら2002は甲状腺上極の問題に対するより良い解決策として頸部穿孔による顎下アプローチに言及したが.あまり一般的ではない。Hua Luweiは後耳介アプローチも提案しており.いずれも検討中である。 結論として.どのようなアプローチをとるにせよ.実際の状況や患者さんの要望に応じて決定する必要があります。
手術の適応と禁忌。
実施症例数の関係で.手術の適応と禁忌が異なって報告されており.William Bらは.1〜3cmの単結節または腺腫を最良の適応とし.腫瘍が直径3cmより大きいか多発した場合.甲状腺機能亢進症.首手術歴.低身長で太った患者は相対適応とし.甲状腺癌は禁忌とした。 王春川によると.適応症は.甲状腺の実質的な単一の結節≤最大直径6センチメートル.嚢胞性結節は直径6センチメートルを超えることができる.II。 腔への拡大を伴う原発性または続発性甲状腺機能亢進症.リンパ節転移や局所浸潤を伴わない低悪性度甲状腺癌。
Miccoliらは甲状腺 lumpectomy の手術 67 例を報告し.65 例（97%）を成功させ.適応と結論づけた。
(i)最大径3cm未満の単発の甲状腺結節。
(ii) 推定甲状腺容量が20ml未満であること。
良性または低悪性度の濾胞性病変。
(iv) 悪性度の低い乳頭状腺癌。 禁忌は以下の通り。
(i)首の手術歴。
(ii)大きな甲状腺腫。
(iii) 局所浸潤を伴う悪性腫瘍。
リンパ節転移を有する悪性腫瘍。
頸部放射線治療歴.甲状腺機能亢進症.甲状腺炎は相対的禁忌として挙げられています。 一般に.頸部の手術スペースが狭いこと.腫瘍が大きすぎると技術的に困難であること.小さな切開で大きな検体を取り出すことが困難であることから.固形結節の最大径は5cmを超えないことが望ましいとされている。 嚢胞性結節の場合.液体を吸引し減圧することができ.その直径は5cmを超えることがあります。
技術的熟練により.多くの著者が再発性甲状腺機能亢進症に対する乳腺摘出術を成功させている。 このように.手術の適応はすべて相対的なものであり.技術の向上とともに徐々に緩和されていくでしょう。