甲状腺がんの診断と治療 甲状腺がんは全悪性腫瘍の1％を占め.頭頸部腫瘍の中では最も多く.入院する悪性腫瘍の10～15％を占める頻度の高い腫瘍である。 その組織型によって生物学的挙動が異なること.ほとんどの甲状腺がんは進行が遅く.自然経過が長いこと.予後に影響を与える要因が多いことなどから.甲状腺がんの統計の解釈にも難しさがある。 そのため.甲状腺がんの管理については.多くの点で賛否両論があります。 この10年.特に腫瘍専門病院での臨床経験の蓄積に伴い.臨床医学と臨床研究の絶え間ない探求を通じて.甲状腺癌の病因の理解がさらに進み.診断と治療にもある程度の進歩が見られ.より顕著なのは.甲状腺癌の主要治療である臨床外科治療が次第に標準化され.論争中の問題に対する見解が一貫しはじめたことである。 医学アカデミー付属癌病院の体系的かつ完全なデータの分析によると.甲状腺癌の80％以上を占める分化型甲状腺癌の10年生存率は約90％で.国内外のデータより良好な結果であり.最悪の転帰とされる未分化型甲状腺癌は.積極的かつ妥当な治療で5年生存率は最大15％であることが判明しました。 したがって.甲状腺がんの治療は.正しい管理原則に従えば.より良い結果を得ることができると考えられています。 甲状腺がんの病因は.他の腫瘍と同様.現在も解明されていない。 最も議論されているのは.甲状腺乳頭癌や濾胞癌と密接な関係がある放射線性甲状腺腫と風土病性甲状腺腫である。 1950年代以降.疫学的および実験的研究により.放射線は甲状腺がんの発生を引き起こす可能性があり.低線量のX線および子供で発生しやすいことが判明している。 中国では放射線の使用は遅く.まだ普及していなかったので.放射線が甲状腺がんを引き起こす要因であることは明らかではなく.最近の臨床研究では放射性核種のヨウ素が甲状腺がんを引き起こす可能性は少ないようです。 甲状腺の風土病と甲状腺がんの関連は.主にヨウ素欠乏で.甲状腺の濾胞がん.未分化がんが多く.非甲状腺風土病地域では.乳頭がんが多く.中国での甲状腺がん発生の疫学パターンと同様である。 理論的には.長期間の放射線被曝.甲状腺葉切除術.ヨウ素欠乏.抗甲状腺剤など甲状腺濾胞細胞の増殖を促進するすべての要因が甲状腺腫瘍の原因因子となります。 また.最近の研究では.分化型甲状腺がん組織に高いエストロゲン受容体が存在することがわかり.エストロゲン濃度との関係が示唆されている。H-ras.K-ras.N-rasなどのがん遺伝子の変異型がさまざまな甲状腺腫瘍で見つかっており.最近のがん遺伝子研究では.ptcがん遺伝子はごく一部の乳頭がんに存在し.一部の髄様がん.特に家族歴を持つ患者の中から研究されている 分子生物学的研究により.細胞遺伝学的に染色体異常の証拠が得られています。一部のリンパ腫は.リンパ球性甲状腺炎から発生する可能性があります。 甲状腺癌の術前診断は.主に病歴と臨床検査に基づいており.その診断適合性は臨床医の経験と関連している。 近年.放射性ヨウ素検査の臨床的意義は低いとされているが.99mTc検査は甲状腺のヨウ素取り込み状態に影響されないため.適応範囲が広く.青年・小児には半減期が短いという特徴がある。 CTやMRIを併用した超音波検査は.頸部リンパ節の検出率を向上させたり.頸部腫瘤と周囲の織臓器との関係を明確に示すことができ.外科的治療の指針として非常に有意義なものです。 甲状腺癌の術前質的診断は.現在.国内外のデータで偽陽性率が非常に低く.偽陰性率が10％程度の細針吸引細胞診が受け入れられています。 また.ここ10年の免疫化学や免疫組織化学の利用は.甲状腺未分化癌.髄様癌.リンパ腫の鑑別診断に重要であり.甲状腺髄様癌の診断にカルシトニン測定.甲状腺全摘術患者の術後再発・転移の追跡にTSHやTGのラジオイムノアッセイが臨床的に一定の意義を持っています。 1.甲状腺の超音波検査を伴うまたは伴わない身体検査.2.甲状腺結節が3cm未満の場合は細針吸引細胞診.3cm以上の場合は穿刺生検.3.外科的切除の陽性結果または疑い.などです。 明らかに良性で経時的に大きな変化のない小さな結節は.何もせずに切除するか.半年から1年間サイロキシン製剤で結節の消失を観察し.消失しない場合は生検または外科的に探傷することができます。 甲状腺がんの生物学的挙動と病理学的タイプの違いは.それぞれの特徴に応じて治療する必要があります。 甲状腺がんの治療には.手術.放射線治療.化学療法があり.手術が主な治療法です。 腫瘍の根絶を基本に生理機能をできるだけ温存し.生存率やQOLを向上させることが近年の外科系腫瘍学の傾向であり要求である。 1.甲状腺原発病変の治療：分化型甲状腺癌（乳頭癌.濾胞癌）では.海外の多くの学者が甲状腺全摘術を提唱しています。 中国のデータの一部および大部分は.術中に検出された腫瘍に応じて.腺の片葉を切除するか.または峡部および対側葉を含む腺の大部分を切除することができ.再発の可能性は低く.生存率は低下しないが.後咽頭神経麻痺および永久低カルシウム血症と甲状腺機能低下症の術後合併症は少ないと示唆している。 甲状腺髄様癌でも同様の管理が可能ですが.病巣が両側または両側の多発性病巣を含み.術中迅速病理診断で確認された場合は.もちろん甲状腺全摘術も行う必要があります。 術中の迅速病理診断が陰性でも.術後の病理診断が陽性であれば.やはり再手術が必要であり.濾胞癌ではその可能性が高くなります。 長年にわたり医学アカデミー付属癌病院に入院した甲状腺癌の約50％は.最初に他院で外科的治療を受け.そのほとんどが腫瘤の局所切除であり.再手術後に甲状腺葉標本の最大82％に癌の残存が確認された。 甲状腺未分化癌の5年生存率は.多くの報告で約7％ですが.臨床的.病理学的に.甲状腺未分化癌の一部は分化型甲状腺癌から移行している可能性が示唆されています。 早期に診断し.手術を行い.術後放射線治療を行えば.生存率はまだ改善される可能性があります。 ごくまれに.長期生存が可能になることさえあります。 2.頸部の管理：多くの場合.頸部の機能的デブリードメントで根治的な結果を得ることができます。 臨床検査で頸部リンパ節転移が明らかでない場合に予防的頸部クリアランスを行うべきかどうかについては議論があり.N0の判断基準は術者の臨床経験に関係する可能性がある。 原発腫瘍が大きい場合や甲状腺包皮に浸潤している場合は.葉の切除後.最初のリンパドレナージ部位である胸郭入口のリンパ節を含め.気管食道溝周辺のリンパ組織を丁寧に取り除くことが最も重要であります。 甲状腺髄様癌は.頸部リンパ節への転移を早期に.かつ広範囲に認めることが多く.臨床的に見つけるのが間に合わないため.超音波やCTで検査し.手術中に疑わしいリンパ節を急速凍結切開に出し.確認後は慎重に頸部リンパ節側方郭清を行う必要があります。 3.重要組織への浸潤の治療：手術の技術や様々な修復方法の発展により.隣接する重要組織や臓器に浸潤した進行甲状腺癌の腫瘍も.積極的かつ適切な治療により.可能な限り外科的に治癒させ機能を回復させることができるようになりました。 近年.著者が改良したフラップデザインにより.10例以上の大きな気管欠損を修復し.非常に満足のいく結果を得ている。甲状腺乳頭癌の縦隔リンパ節転移は.胸骨を分割して縦隔を確保することで完治させた。 両側喉頭反回神経切除後.大胸筋に自家副甲状腺移植を行い.移植・吻合のマイクロサージェリー法で低カルシウム血症の緩和に成功したことは随時報告されており.成功例はあるが.さらなる観察と研究が必要である。10年前の前頚部リンパ節研究時の著者らの余談だが.副甲状腺陰性化術にナノ炭素を術中適用したことにより低カルシウム血症の発生率が大幅に低下したとのことだ。 4.甲状腺癌の総合治療：甲状腺癌の術後放射線治療には外部照射と放射性核種131Iがあり.前者は術後残存の甲状腺未分化癌や低分化癌に一定の効果があり.医学アカデミー癌病院のデータでは.放射線治療の追加により甲状腺癌手術では切除困難な残存腫瘍の後期癌.未分化癌では5年生存率が33%から71%に上昇することが示されています 手術＋放射線治療後の1年以内の死亡率は.手術単独に比べ69.4％から38.5％に減少しました。 甲状腺がんの多くは乳頭がんであり.放射線治療は局所や頸部に残存・再発した乳頭がんに対して大きな効果はなく.重要な組織・臓器への浸潤などにより手術で完全に切除できない場合の緩和治療に限定されます。 アイソトープ・ヨウ素131療法は.ヨウ素が取り込まれた濾胞癌や乳頭癌の遠隔転移に非常に良い効果があり.総合効率は約50-60%で.海外ではより一般的に行われている。 著者らの知見は.国内外の多くの腫瘍学者の意見と一致して.ヨウ素131は頸部甲状腺癌の残存病変およびリンパ節転移病変に対して非常に限定的な効果しかないと結論づけ.現在の甲状腺癌治療ガイドラインよりも限定的な適応とヨウ素131の使用に対する注意を示唆するものである。 遠隔転移のある甲状腺髄様がんはヨウ素を吸収しないため効果がありませんが.近年開発された生物学的製剤は.一部の難治性分化型甲状腺がんや髄様がんを効果的にコントロールする標的治療として有望視されています。 化学療法は.アドリアマイシンやシスプラチンによる甲状腺未分化癌の部分的な緩和療法に過ぎない。 手術後のサイロキシン投与は.主に補充効果であり.再発防止効果があるかどうかは見解が分かれるところです。 甲状腺機能検査により正常範囲内で投与量を調整するか.TSHが正常下限値に近づき.T3.T4が正常上限に近づいている場合は.投与量を調整することができます。 甲状腺がんの予後を左右する要因は数多くありますが.主なものとして.病態の種類.臨床病期.年齢.適切な管理がなされているかどうかが挙げられます。 したがって.甲状腺がんの治療においては.すべての要因の特性を考慮し.甲状腺がん患者のQOLと生存成績を向上させるために.合理的な標準治療を行うことが必要である。