乳がんは.女性の悪性腫瘍の中で最も多い病気です。 不完全な統計によると.1998年から2007年まで.中国の都市部における乳がんの年間平均発生率は女性10万人あたり約45.46人.農村部における年間平均発生率は女性10万人あたり約14.86人と.発生率は上昇傾向にある。 予測によると.2015年までに中国における乳がんの発生率は.都市部では女性10万人あたり約53.87人.農村部では女性10万人あたり40.14人になるとされています。 NCCNガイドライン.St Gallenコンセンサス.中国抗癌学会乳癌委員会の指針・規範などいくつかの治療方針があり.総合治療の効果は明らかであるが.筆者は日々の臨床の中でやはり治療の誤解を発見し.その中でも術後治療の過剰手術と過小放射線が主なものであることを確認した。 乳がんの手術は.最初の拡大根治手術から後の修正根治手術まで長いプロセスを経てきましたが.その重要な理由のひとつは.乳腺外科医の意識です。 NSABP-06では.20年後の追跡調査において.乳房温存手術患者および修正根治手術患者の全生存率はそれぞれ47％および46％であり.局所再発率はそれぞれ8.8％および2.3％であることが示された。 中国抗癌学会の乳癌管理指針・基準では.I期・Il期乳癌は乳房温存手術に適しており.腋窩リンパ節転移は乳房温存手術の禁忌ではないとしています。 国内外の乳房温存手術の現状は.2003年から2010年まで.欧州の早期乳がんに対する乳房温存率は約73.3％.修正根治手術は25.1％にとどまり.年々4.26％ずつ減少しているそうです。 中国では.北京や上海などの大都市における乳がんの温存率は約10％～20％ですが.地方病院での温存率は5％以下となっています。 これまでの文献によると.中国における乳房温存率が低い主な理由は.（1）早期検診の取り組みが不十分で.患者の病期が遅れて受診していること.などが挙げられています。 (2）乳がんの術後放射線治療の普及率が低いこと.（3）乳房MRI検査で偽陽性となり.乳房温存率がある程度低下すること.などです。 例えば.米国で乳房温存手術を受けた乳がん患者794名を対象とした無作為化比較臨床試験では.術前MRIの使用は乳房温存手術の成功率を有意に改善せず.再切除の再発率も減少させないという結果が得られています。 しかし.最も根本的な理由は.医師の保守的な意識と患者の科学的知識の欠如にあると筆者は考えている。 新たに悪性腫瘍と診断された患者さんにとっては.心理的な影響から「きれいな方がいい」と乳房全摘術を選択し.数年後に健康な生活を続けながらも乳房と女性としての自尊心を失って初めて.その選択を後悔するかもしれないのです。 NSABP-32やALMANACなどの大規模臨床試験により.センチネルリンパ節生検は腋窩郭清に比べ合併症が有意に少なく.早期乳癌に対する安全で信頼性の高い腋窩病期診断法であることが確認されています。 ASCO.NCCN.American Surgeons’ Guidelinesでは.乳房温存手術.乳房全摘術.皮膚温存乳房切除術にかかわらず.臨床的にリンパ節転移が検出されなければ.I期およびII期の乳がんに対してセンチネルリンパ節生検を推奨しています。 臨床的に疑わしい腋窩リンパ節があることは.センチネルリンパ節生検の相対的禁忌とされていましたが.臨床検査と病理評価により.臨床検査では53％；中程度の疑い.23％；高度の疑い患者で偽陽性であることが確認されています。 したがって.臨床的に疑わしいリンパ節をセンチネルリンパ節生検の対象から完全に除外する理由はないのです。 現在.国内外の治療ガイドラインではセンチネルリンパ節が陽性の患者には腋窩リンパ節郭清を推奨しているが.よく知られたZ0011試験を含むいくつかの研究では.腫瘍が小さく.血管血栓の浸潤がなく.センチネルリンパ節が1つか2つだけ陽性で.特に術後放射線療法を完全に行った乳房温存術後の症例では腋窩リンパ節郭清が避けることができると示唆されている。また.AATRM試験の結果では.最小限の転移を有する前リンパ節に対する腋窩リンパ節郭清は臨床的有用性をもたらさないという結論が得られています。 臨床的に腋窩リンパ節転移陰性の小型腫瘍患者に対するネオアジュバント化学療法の普及に伴い.腋窩リンパ節郭清の回避が議論の的になっています。 現在のASCOガイドラインでは.ネオアジュバント化学療法後にセンチネルリンパ節生検を行うことは推奨されておらず.化学療法に先行するセンチネルリンパ節生検が選択肢として挙げられています。 ドイツとオーストリアの学者によって始められたSENTINA前向き多施設研究の結果.ネオアジュバント化学療法後のセンチネルリンパ節生検の技術は.検出率がはるかに低いだけでなく.偽陰性率もはるかに高いことが確認されました。 偽陰性を避けるため.必要であればネオアジュバント化学療法前にセンチネルリンパ節生検.または化学療法前に腋窩リンパ節吸引を実施することが推奨される。 術前穿刺を行わない外科的生検の過多 米国外科学会は.今年の「外科の7つの神話」で.「可能な乳房腫瘤については.生検穿刺が不可能な場合を除き.腫瘤の外科的切除を行わない」と明記している。 私の病院の場合.生検後に病理検査で悪性と判断された患者さんが毎年何百人もここで二次手術を終えています。 病院の医療資源が限られているため.これらの患者さんは生検後も次の段階の治療を受けるまでに長い時間待たなければならないことが多く.肉体的にも精神的にも大きな負担になっていますが.この理由は.腫瘤に対する穿刺生検が著しく不十分なためで.その理由の大部分は.以下のとおりです。 もちろん.医師の理解不足や患者さんの誤解を解けなかったことも関係しています。 また.術前の穿刺の特徴は.手術プランの選択において重要な指針となる。例えば.乳房温存手術の準備をしている外科医は.明確な診断の後.手術中に腫瘍のすぐ隣の安全な領域を切除し.生検とその後の周辺組織の切除という繰り返しの作業を回避できる。同様に.管内癌として穿刺した大きな塊を持つ患者の場合は.ネオアジュバント化学療法が有効でない可能性を考え.先に手術を選択することが重要である。 腫瘍の分子タイピングが高リスクの患者さんには.乳房温存手術の選択が賢明です。 放射線治療は十分に活用されておらず.適応のある患者の多くが適切な放射線治療を受けていない。 中国の当院が主導した多施設臨床疫学研究によると.1999年から2008年にかけて.修正根治手術後に放射線治療を必要とする高リスク群の48.8％しか放射線治療を受けていないのに対し.海外では80％以上であった。 乳房温存手術後.83.7％の患者さんが放射線治療を受けているのに対し.海外では90％以上となっています。 緩和的放射線治療を受けた患者は全体の3.6％に過ぎず.海外では20％程度であった。 このように放射線治療の利用率が低い背景には.集学的治療プロトコルの不備や.経済的な理由で放射線治療を拒否する患者さんなど.様々な理由が考えられます。 しかし.中国医学科学院付属癌病院が2004年と2010年に行った放射線治療医に対する2回の全国調査では.放射線治療医は放射線治療の適応を非常によく把握していることが示されており.放射線治療医とはあまり関係がないのかもしれません。 放射線治療の普及のためには.多職種連携が必要であり.外科や化学療法科で患者を診ている医師が放射線治療の原理を理解し.患者に放射線治療科への受診を勧めることが必要である。 同時に.経済的に困難な患者さんには.できるだけ簡便で経済的な放射線治療法を用いるべきです。 乳がんに対する放射線治療の有効性を示した無作為化試験において.使用された放射線治療技術は単純な二次元放射線治療であった。 つまり.乳がんに対するシンプルな2次元の通常放射線治療が.良好な成績と低い副作用の発生率で行えるということです。 放射線治療法は個々に対応すべきであり.複雑な放射線治療法は必ずしも治療成績を改善しない。 修正根治的乳房切除術後に照射が必要な胸壁や鎖骨上下のリンパドレナージ領域は表面的で.従来の簡単な放射線治療法で十分治療可能である。 我々のデータでは.乳癌に対する修正根治的乳房切除術後の胸壁への電子線照射療法の5年局所領域再発率はわずか5.9％であることが示されている。 米国M.D.アンダーソンがんセンターのデータによると.2000年以降に3次元放射線治療と2次元放射線治療を受けた患者の5年局所再発率はそれぞれ3％と11.5％であった。 しかし.2000年以降の化学療法.内分泌療法.標的療法の進歩により腫瘍の局所再発率も低下しており.再発率の低下を3D適応放射線治療の使用のみに帰することは困難である。 局所リンパ節の正確な位置と投与が必要な修正根治手術後の患者には.中程度の強度変調放射線治療が有効であろう。 メタアナリシスでは.乳房温存手術後の従来の接線照射野放射線治療により.局所および遠位での失敗率が有意に減少し.放射線治療を受けた患者の10年失敗率は19.3%.放射線治療を受けなかった患者のそれは39.0%となり.放射線治療技術の改善によりさらに治療成績を向上できる余地はほとんどないことが示された。 乳房温存手術後の強度変調放射線治療は.乳房の大きな患者さんに対して線量的に有利で.放射線治療の副作用を軽減することが示されているに過ぎません。 欧米のランダム化試験において，乳房温存術後の複合型強度変調放射線治療は，2次元接線磁場＋楔状プレート法と比較して，急性湿性皮膚反応の発生を有意に減少させ，後期の美容的成果を改善することが示されている． 例えば.乳管内癌の場合.閉経の有無にかかわらず.エストロゲン受容体（ER）陽性患者に対するガイドラインの治療基準はタモキシフェンの内服であり.アロマターゼ阻害剤の使用は過剰である疑いがあり.乳管内癌患者（一部微量ろ過を含む）に補助化学療法（またはネオアジュバント）を行う必要性も指摘されています。 ガイドラインでは.閉経後のI期の浸潤性乳管癌とホルモン受容体陽性患者には内分泌療法で十分と明記されているが.いまだに補助化学療法や標的療法を行う医師もいる。リンパ節転移のない粘液性腺癌とホルモン受容体陽性患者はいまだに補助化学療法にこだわっている。 閉経前の患者さんでは.明確な基準がないため.卵巣デバルキングを濫用するケースが多く見られます。 しかし.これらすべての事例について一元的な統計分析が行われているわけではないので.日常業務における孤立した事例である可能性が高く.筆者はこのような事例を避けるよう皆さんに注意を促したいと思います。 結論として.エビデンスに基づく医療がますます支持される乳がん治療において.私たち医師は.最新の研究成果をできるだけ十分に把握し.患者さんに最適な治療を行うことが.治療の過不足をなくすために重要であると考えます。