ネオアジュバント化学療法.内分泌療法.分子標的治療などの全身療法は.1973年に手術不能の局所進行乳がんに対して初めてネオアジュバント化学療法が行われて以来.35年の歴史があります。
特に近年，乳癌に対する新薬の出現により，ネオアジュバント化学療法，内分泌療法，分子標的治療が注目され，議論されているが，ネオアジュバント療法については，ネオアジュバント療法の適応，ネオアジュバント療法のプロトコル，ネオアジュバント療法の期間，ネオアジュバントの効果評価システム，ネオアジュバント後の術後フォローの治療方法など現在でも不明な点がある． 2006年に欧米の国際乳癌専門家グループのメンバーがネオアジュバント全身療法について議論したのに続き.2007年には米国.ドイツ.イタリア.英国のメンバーが再び米国に集まり.ネオアジュバント治療分野の多くの問題について議論し.コンセンサスを形成しました。 今回は.国際乳癌専門家グループの最新のコンセンサスについての分析を紹介する。
I. ネオアジュバント化学療法について
1.ネオアジュバントケモセラピーの目的
従来のネオアジュバント化学療法には.以下のような目的があります。
(1)臨床病期の短縮.手術または乳房温存手術の実施率の向上.ネオアジュバント化学療法後の柔軟な治療法の選択を可能にすること。
(2）術前の全身化学療法により.手術中の腫瘍細胞の播種の可能性を低減すること。
(3) In vivo 薬物感受性試験：今後の薬物療法に重要な指針を与える。 近年.ネオアジュバント化学療法のNSAB-BP B27試験の結果から.ネオアジュバント化学療法後に病理学的完全寛解を得た乳がん患者は.より高い全生存期間を達成できることが示されたように.ネオアジュバント化学療法は.乳がん患者にとって重要な治療法です。
したがって.ネオアジュバント化学療法で病理学的完全寛解を追求することがネオアジュバント化学療法の第一目標であり.最も重要な試験目標であるべきである
2.ネオアジュバント化学療法の適応症
手術不能な局所進行乳がんの患者さんには.ネオアジュバント化学療法が業界のコンセンサスとなっています。 2006年.国際専門家会議は.アジュバント化学療法を必要とする早期乳癌のすべての患者さんにネオアジュバント化学療法を考慮すべきであると結論付けました。
現在のNCI専門家グループの見解では.ネオアジュバント化学療法は手術可能な乳がんに対して従来の化学療法と比較して生存率の優位性を示していない。 しかし.ハザード比1.2と局所再発率がやや高いことを無視できず.乳房温存手術の割合が有意に高く.手術方法の選択肢が増える。 本ユニットの見解は.腫瘍病変を伴うネオアジュバント化学療法は有効性を評価できる治療法で.化学療法に禁忌のない限り選択肢として検討でき.患者の予後にはネオアジュバント化学療法中の有効性の評価が重要であることである ネオアジュバント化学療法の有効性を評価することは.アジュバント化学療法では得られない患者の予後や治療方針の調整に大きな価値を持つ。
3.ネオアジュバント化学療法レジメン
ネオアジュバント化学療法のレジメンの選択については.アントラサイクリンとパクリタキセルを含む現在のレジメンが広く受け入れられており.中国ではアントラサイクリン＋パクリタキセルの2剤併用レジメンが多く選択され.病理学的pCR率はアントラサイクリン系レジメンの約10％から約20％に向上しているとのこと。 しかし.この専門家グループは.ネオアジュバント化学療法レジメンの選択について.腫瘍が大きいか臨床試験で研究されていない限り.アジュバント化学療法の標準レジメン推奨がネオアジュバント化学療法レジメンの標準推奨になるべきだと推奨している。
4.ネオアジュバント化学療法レジメンのスイッチング
この分野では.GEPARTRIO試験で結果が報告されています。 乳がん患者に対してTXT+ADM+CTXによる術前化学療法を2サイクル行った後.有効性評価がSDとなった患者の31％を.それぞれオリジナルレジメン4サイクルとNVB+Hirodaレジメンによる術前化学療法4サイクルを行う2群に無作為に割り付けました。
その結果.両群のPCR率はそれぞれ5％と6％であり.交差耐性でないレジメンに切り替えてもPCR率は改善されなかった。 乳がん患者に対して.CTX+VCR+ADM+PDN（CVAP）のネオアジュバント化学療法を4サイクル実施し.有効性を評価した。 SDまたはPDの有効性が認められた患者はTXTに切り替えて4サイクルを行い.このグループのPCR率は2％未満であることが確認された。 しかし.PRまたはCRの患者に対して.1群は元のレジメンを4サイクル継続し.1群はTXTに4サイクル切り替え.PCR率はそれぞれ15.4％と30.8％を示し.切り替え群でPCRが2倍に増加した。 さらに追跡調査を行ったところ.有効な初期評価を受けた患者のDFSとOSCは.VAP/TXT群がCVAP群に比べ有意に良好であることも明らかになりました。 上記2つの研究から.ネオアジュバント化学療法レジメンの選択は有効性に重要であり.手術可能なPD患者はできるだけ早く局所治療を受けるべきであるが.手術不能なPD患者は臨床試験研究の対象として考慮してもよいと考えられる。 4サイクル有効な治療を受けた患者さんには.交差耐性でないレジメンへの切り替えがより効果的であり.より良い選択となるはずです。
5.ネオアジュバント化学療法後の術後経過観察
ネオアジュバント化学療法の後.患者さんの状態に応じて.手術.放射線治療.内分泌療法.分子標的治療が行われるのが一般的です。 手術後にさらに化学療法を受ける必要があることは.医師と患者の双方にとって常に懸念されることでした。 これは.アメリカのMD Aderson Cancer Centreの研究で評価されたものです。
残存腫瘍病変が1cm以上の患者106例を2群に無作為に分け.1群は元のレジメンのアジュバント化学療法を継続し.1群はVLB+MTX+CFアジュバント化学療法を行い.結果はスイッチ群でDFSが若干良好だったが.統計的な差はなかった。 現在.標準的なネオアジュバント化学療法を受けた患者さんには.術後のフォローアップ化学療法を追加で行うべきではないと考えられています。 しかし.補完的な交差耐性レジメン.血管新生阻害剤.高用量ビスフォスフォネート.腫瘍ワクチン.その他の新しいクラスの生物学的薬剤の臨床試験研究が奨励されています。
II.ネオアジュバント内分泌療法
ネオアジュバント内分泌療法は.ネオアジュバント化学療法と同様に.乳がん患者さんに適用した場合の目標が同じであり.近年.非常に注目されている治療法です。 最近ロシアで行われた研究では.閉経後のレセプター陽性乳がん患者を対象に.ネオアジュバント化学療法とネオアジュバント内分泌療法の有効性が比較されました。 合計121名の患者が.62例にパクリタキセル＋ADMによるネオアジュバント化学療法を.59例にネオアジュバント内分泌療法（うち30例にラネラスチン.29例にエキセメスタン）を.それぞれ無作為に選択されました。
その結果.両群の臨床効率は同等で.ネオアジュバント内分泌療法群で乳房温存の割合がやや高く.追跡期間中央値は34カ月.局所再発率は両群で差がないことがわかりました。 毒性に関しては.内分泌療法の方が有利でした。 このパイロットスタディは.ネオアジュバント内分泌療法が決してネオアジュバント化学療法を拒否する患者さんのセカンドオプションに限定されないことを明らかにしました。
ネオアジュバント内分泌療法の選択肢
現在のネオアジュバント内分泌療法薬の選択肢には.トリアムシノロンアセトニド.第3世代アロマターゼ阻害剤があり.前者は主に閉経前の患者さん.後者は主に閉経後の患者さんを対象としています。 これらの薬剤の効能の違いについては.これまでにも多くの研究がなされています。 Code P024試験は.手術不能または局所進行乳がんに対するレトロゾールとTAMネオアジュバント内分泌療法の結果を比較した試験です。 全337名の患者を2群に無作為に分け.4ヶ月間治療を行いました。 結果は.臨床検査で55％.36％の有効性が確認されました。