悪性神経膠腫という概念には.様々な種類の腫瘍が含まれます。 それらは.退形成性星細胞腫AA.多形性膠芽腫GBM.膠肉腫.悪性乏突起膠腫MOである。 . これらの腫瘍が共通の細胞起源による組織学的スペクトルを示すかどうかは.依然として議論の余地がある。 悪性グリオーマの治療においては.これらの腫瘍型は予後や治療成績が異なるため.生物学的挙動の差異分析よりも正確な病理組織学的診断が重要であるとされています。
疫学
悪性星細胞腫は.成人の原発性頭蓋内腫瘍の中で最も多いタイプです。 これらの腫瘍は成人の全腫瘍のわずか2％を占め.発生率はわずか5/100,000であるが？ 年.腫瘍による死因の第4位にとどまっています。 悪性グリオーマのうち.AAとGBMはそれぞれ50％と20％を占めています。 75歳以上の患者さんでは.過去10年間にGBMの発生率が指数関数的に増加しています。 CTやMRAの普及により患者の発見率は向上したが.罹患率の増加傾向は依然として解釈が困難である。
家族歴と分子遺伝学
悪性神経膠腫の患者さんの大部分には家族歴がありませんが.一部の家族には常染色体優性遺伝を特徴とする家族性腫瘍症候群が現れることがあり.これらの家族には乳がん.白血病.軟部組織腫瘍.悪性神経膠腫に高い腫瘍発生率が認められます。 特に.星細胞腫と髄芽腫に顕著に見られる。 Li-Fraumeni 症候群は.典型的な家族性常染色体疾患で.患者はしばしば脳.乳房.軟組織.骨.血液および副腎皮質に腫瘍を発症します。 研究者たちは.低悪性度グリオーマ.AA.さらにはグリオブラストーマを定義するための遺伝的欠陥について研究しています。 遺伝子異常には.AAに関連する17番染色体短腕と19番染色体長腕（TP53遺伝子）のヘテロ接合型欠失があり.また.GBMには10番染色体のヘテロ接合型欠失と内皮増殖因子受容体遺伝子の変異・増幅があり.この内皮増殖因子受容体の変異は少なくとも1/3のGBM患者において確認されている。 このような急速かつ不規則な細胞分裂は.しばしば変異した遺伝子の増殖を招き.細胞の成長サイクルに狂いを生じさせる。
病理組織学とグレーディング
悪性グリオーマの増殖が激しいため.外科的治療や局所治療の効果が限定的であることは以前から認識されていました。 浸潤性増殖は.片側の内頸動脈や椎骨動脈の分布にとどまらず.脳脊髄液の経路に沿って広がることが多い。また.すべてのMR異常のない部位から採取した生検では.病理組織が正常であっても.検体を体外で培養すると腫瘍細胞が確認されることがある。 現在の技術では.画像診断や組織学的検査では.腫瘍の実際の境界を明確に評価することはまだできません。
神経病理学者のグループがグリオーマの再分類を行うために組織され.WHO分類が1979年に発表され.近年数回改訂され.最も広く使われている分類である。アストロサイト系腫瘍のWHO4分類には.毛様細胞性アストロサイトーマ（グレード1）.低悪性度基底細胞腫瘍（グレード2）.間葉系アストロサイトーマ（グレード3）およびGBM（グレード4）が含まれる。グレード2の腫瘍は核異方性を有する場合があり.グレード3の腫瘍は核異方性および核分裂期.グレード4の腫瘍は核異方性.核分裂期および内皮増殖または壊死のいずれかを有する場合がある。 膠肉腫は古くからGBMのサブタイプとして考えられており.膠肉腫の間葉系成分は著しい悪性度を示す。 GBMが周囲の結合組織に悪性度を誘導するのか.あるいはグリアと間葉系成分を含む前駆細胞の低分化が悪性度を誘導するのかは.まだ不明である。 膠肉腫は.中枢神経系外への転移率がやや高いことを除けば.臨床生物学的挙動がGBMと類似している稀な腫瘍である。 放射線療法や化学療法に反応しない場合。 悪性乏突起膠細胞腫瘍（MO）の正確な発生率を推定することは困難である。 オリゴデングローマは頭蓋内腫瘍の10％未満を占め.しばしば異常なアストログリア成分を含むが.これらの間葉系細胞が腫瘍の間葉系成分を代表しているかどうかは定かではない。MOの細胞分化は低く.その公表と生物学的挙動はGBMと同様である。 52 MOは.AA.GBM.グリオサルコーマと比較して.化学療法と放射線療法に対する感度が最も高い。
診断名
神経膠腫の一般的な臨床症状は.頭痛.局所神経障害.発作です。 兆候は.腫瘍の場所によって異なります。 しかし.皮質の重要な機能領域が腫瘍細胞によって侵されたとしても.必ずしも機能の喪失や能力の低下につながるとは限りません。 神経膠腫は非常に大きく.無症状のこともありますが.小さくても神経障害を呈することもあります。 成人の場合.持続的な頭痛.初発の発作.神経学的な障害がある場合は.画像診断.特にMRIが必要です。
以前は頭蓋プレーンフィルム.血管造影.CTが神経画像診断の主流でしたが.現在はMRIが主流となっています。fMRI（機能的MRI）では.より高い解像度で小さな病変を検出できることに加え.中心溝や視覚野の位置も特定することができます。 また.磁気共鳴分光法（MRS）は.腫瘍.脳卒中.古傷.放射線壊死.感染症.多発性硬化症などを特定するのに役立ちます。 MRIは他の画像診断技術と同様.頭蓋内腫瘍の診断には限界があります。 しかし.現状ではMRIが診断や術前評価に最適な方法である。
FDG-PETは悪性グリオーマの高い代謝率を検出することができる。この特徴は.腫瘍.腫瘍の再発および放射線壊死の鑑別に使用することができる。
治療法
手術
悪性グリオーマの手術の目的は.病理診断を得ること.占拠作用を抑えること.腫瘍のリスクを減らすことの3つです。 画像診断では腫瘍の種類や悪性度を正確に判断することができないため.治療法の決定や予後の予測を行う前に腫瘍のサンプルを採取することが必要です。 腫瘍の外科的切除後.局所占拠効果の低減により.神経症状の改善.ホルモン依存の軽減.さらには早期死亡の防止が期待されます。 腫瘍の占有率を下げることの重要性は.よく知られています。 もちろん.手術が生存率に与える影響についてはまだ論争があります。
多くの技術的な応用や開発により.切除した病変の安全性が向上しています。 機能マッピング技術の開発により.外科医は機能皮質を損傷することなく.病変の切除範囲を最大限に広げることができるようになりました。 機能マッピング技術は.手術中に言語.運動.感覚などの機能的な皮質領域を特定するために重要である。 術中ナビゲーション技術により.術中に腫瘍の境界や解剖学的ランドマークを決定することができ.脳神経外科医による深部病変の切除能力が大幅に向上しました。 現在.脳神経外科病院では.術中CTやMRIなどの新しい技術により.組織の画像異常をより効果的に.完全に切除することができるようになりました。
病変が外科的切除が困難な部位にある場合.開頭手術が極めて危険な場合.病的状態から患者の生存期間が短いと予測される場合には.生検のみが行われることがあります。 外科医は.全身麻酔なしで正確な定位穿刺により.低コストかつ最小限の手術リスクで組織学的診断を得ることができます。
放射線治療
悪性グリオーマの予後に影響を与える最も重要な3つの要因は.放射線治療の有無.患者の年齢.患者の臨床状態である。 この3つのうち.放射線治療は臨床医が調節できる唯一の治療法です。 放射線治療の総量.腫瘍の悪性度.放射線粒子の種類と大きさ.放射線治療の期間.化学療法.高電圧治療.凍結療法.間質内小線源療法との併用の有無などを分析することにより.放射線治療の成果が患者の予後を改善することが期待されます。 多くの医療機関では.AA.MO.GBM.グリオサルコーマを比較的同様の方法で治療しています。 ほとんどの患者さんは.生検→切除→放射線治療という流れで治療されており.AAとMOの放射線治療後に細胞分裂周期が同期するため.その後の化学療法の感度が高くなる可能性があります。
化学療法
また.化学療法は悪性神経膠腫の進行と患者さんの生存に影響を及ぼします。 化学療法は現在.さらなる放射線治療が適さない再発患者に対する限定的な効果のある治療法として用いられていますが.まだ健康な若い患者さんに対する根治的な併用療法としても用いられています。
現在.化学療法の主流はアルキル化剤である。 これらは.さまざまな種類の腫瘍に有効であることが示されています。 治療効果は.主に画像診断による腫瘍の大きさの変化で判断されます。 カラゾラミドの有効性は約40％です。 これらの初期の研究は.新しい化学療法レジメンの適用の有効性を判断するためのゴールドスタンダードとして用いられてきた。 化学療法剤に対する腫瘍の抵抗性のメカニズムは.多因子性である。 薬物がどのように中枢神経系に入るかは.臨床上の大きな課題であった。 血液脳関門は越えられない壁のように見える。 血液脳関門を通過できるのは.より小さく.脂溶性の高い.構造的に変化していない分子である。
悪性グリオーマの新しい治療法が研究されています。 新しい治療法を研究室での研究段階からいかに早く臨床応用に移せるかが重要になる。 治療効果を判定するためのランダム化比較プロスペクティブ臨床試験がないため.これらの新しい治療法の導入は遅れています。 この病気の患者さんは.より大きな包括的ケア施設に登録することで.新しい治療法を迅速かつ効果的に臨床で試すことができ.その結果.より幅広い環境で使用できるようになるはずです。