虫垂切除術の際に虫垂が見つからないということは.臨床ではよくあることで.術者は焦ってやみくもに閉腹してはいけないのです。 根気よく探せば.たいてい見つかります。 I. 一般的な原因としては.1.患者が肥満で.切開部が小さすぎるため.露出が悪くなる。 2.虫垂の麻酔が不十分で.腹筋が弛緩していないため.腹膜を切ったり腹壁を引っ張ると痛みや動揺を感じ.膨隆する 3.虫垂炎を繰り返し.炎症性癒着により虫垂が見つからない.あるいは虫垂が萎縮して小さくなり正常な形状を失って判別が困難 4.虫がさらに炎症を起こし.大網.腸管.線維素に包まれて露出不良に陥る 5.虫垂が膿んでいるため.虫垂の臓器が露出する。 盲腸の一部または全部が腹膜外にあり.腹腔内で盲腸が発見されない場合 6.異所性盲腸：盲腸の遊離や不完全な腸回転などにより.回盲部により右下腹部で盲腸が発見されない場合 7.右下腹部のS状結腸が過度に長い場合や右下腹部に達する横行結腸が過度に脱腸し.結腸帯の存在により盲腸と誤認し.その結果.盲腸が発見されない場合。 虫垂切除術の際に虫垂が見つからない場合は.上記の要因を踏まえて慎重に根気よく虫垂を探し.解決する必要があり.やみくもに腹部を閉じてはいけないとされています。 特に若い外科医は.手術中に虫垂が見つからないと焦って行動しがちで.結果的に手術が慌ただしくなってしまいます。 この時.経験豊富な上級外科医の手を借りると.虫垂を見つけやすく.腸管を何度も回すことで術後の腸管癒着や閉塞を回避できることが多いからです。 手術台を15°左に傾け.腸管をガーゼで包み.引っ張り棒で左に引っ張り.右腸骨のくぼみに沿って盲腸を探し.盲腸を見つけた後.3本の大腸バンドの合流点に沿って虫垂を見つけるという簡単な方法も試せる。 虫垂が見つからない様々な理由を考慮し.参考までに以下の方法を提案する。 1.肥満で切開創が小さく.露出が悪い場合は.切開創を適切に延長する 2.麻酔が悪く.腹筋がリラックスしていない場合は.露出前に補助剤を適量投与するか.局所麻酔を少し追加して麻酔を改善する 3.虫垂炎を繰り返したり穿孔歴を持つ患者においては.癒着を慎重に分離すれば.虫垂を露出できることが多い。 癒着を丁寧に剥がした後.虫垂を露出させることができます。 萎縮した虫垂でも.線維化した肥厚壁と小さな内腔を確認することができます。 4.急性炎症の場合.虫垂が大網や腸管に癒着・包まれている場合は.癒着を丁寧に剥がし.それを覆うフィブリンを剥がすと.大腸帯に沿って虫垂を発見することができます。 炎症や癒着が重い場合は.大網の一部を切除することもあります。 4.腸管が癒着して固く包まれており.無理に剥離すると腸管の破裂や穿孔の恐れがある場合は.当面は虫垂を切除せず.腹腔内にドレナージを入れた後に閉腹し.炎症が治まってから3～6ヶ月後に虫垂切除術を行います（症状がない場合は手術不要） 5.腹膜の外に盲腸がある場合.盲腸外側の腹膜を切り.盲腸を上に向けておくと虫垂が発見できます 6.腸管が癒着しており.腸管の破裂の恐れがない場合は.当面は切除せず.腹腔内を閉鎖し.炎症が治まってから盲腸切除術を行います（症状がない場合） 7.腸の中に盲腸のある場合.当面は切除しません。 虫垂は上行結腸の結腸帯を下方にたどると見つけることができます。 盲腸切除後.盲腸は側腹膜に数針で固定する。 腸管回転不全の場合.虫垂と盲腸は通常右上腹部に位置し.切開部を上方に延長することで虫垂を見つけることができる7。 伸展しすぎたS状結腸と脱出した横行結腸が右下腹部を占める場合.それらを腹腔内に戻し右腸骨中空を再度露出し.回盲部や盲腸を探し出すことで虫垂が発見されることができる。