甲状腺結節は一般的な臨床症状である。 疫学調査によると.非ヨウ素欠乏地域に住む女性の5％.男性の1％に触知可能な甲状腺結節があることが分かっています。
1996年に米国甲状腺学会（ATA）が甲状腺結節と甲状腺癌の治療ガイドラインを発表し.この10年間で甲状腺結節と分化型甲状腺癌の診断と治療に関して多くの最新のエビデンスが出てきました。 これを受けて.ATAは.これら2つの疾患の現在の臨床管理戦略を見直し.エビデンスに基づく医療の原則に基づいた新しい臨床ガイドラインを開発するために.ワーキンググループを任命しました。
甲状腺結節は.甲状腺内の孤立性で触知可能な病変で.超音波検査により周囲の甲状腺組織と区別することができます。 触知可能な病変の中には.それに対応する画像異常がないものもありますが.触知できない甲状腺結節は.解剖学的構造を明らかにする超音波検査やその他の画像分析で容易に発見することができます。 非触知結節は.同じ大きさの触知結節と同じ確率で悪性化する。
一般に.直径1cmを超える結節は悪性の可能性があるため.評価する必要があります。 血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）値は.超音波所見が疑わしい場合.頭頸部放射線被曝歴がある場合.甲状腺がんの家族歴が陽性である場合.同じく直径1cmで確認する必要があります。
TSHが低い場合.放射性核種による甲状腺スキャンを行い.結節が機能的か.等機能的か（「暖かい」）.非機能的かを判断する必要があります。 機能性結節が悪性化することはほとんどないので.このような結節の細胞診は必要ない。
血清TSHが抑制されない場合は.診断用甲状腺超音波検査を行い.触知可能な病変と一致する結節が本当にあるか.結節の嚢胞部分が50％以上か.結節は甲状腺の後方に位置しているかなどの疑問を明らかにする必要がある。
後者の2つの条件は.微細針吸引生検（FNA）の精度を低下させる可能性があります。 正常な甲状腺組織の悪性腫瘍の割合は.橋本甲状腺炎に関与した組織の結節と同様であるため.TSHが上昇してもFNAを行うことをお勧めします。 血清サイログロブリン値はほとんどの甲状腺疾患で上昇し.この指標は甲状腺癌の感度と特異度のいずれでもない。 血清カルシトニンは有意義な指標であり.血清カルシトニンのルーチン検査は副甲状腺過形成および甲状腺髄様癌患者の早期発見により.全生存期間を改善する可能性がある。
刺激がないのに血清カルシトニンが100pg/mlを超えると.甲状腺髄様癌の可能性を示唆する。
FNAは.甲状腺結節を評価する最も正確で費用対効果の高い方法である。 従来.FNA生検は.結論の出ないもの.悪性のもの.不確定なもの（または新生物を疑うもの）.良性のものの4つに分類されてきました。 不確定とは.生検が利用可能な特定の診断基準を満たさず.超音波ガイド下での再生検が必要であることを意味します。 生検を繰り返す中で細胞学的所見から診断されずに残っている嚢胞性結節の中には.手術時に悪性と診断される可能性が高いものがあります。
多発性甲状腺結節の悪性腫瘍のリスクは.孤立性結節の場合と同じです。 超音波検査で複数の結節の形態を確認し.「優勢な」結節または最大の結節だけを針吸引で生検すると.甲状腺がんを見落とす可能性があります。
超音波検査で.微小石灰化.低エコー.結節間の豊富な血液供給を伴う固形結節を示した場合.その結節は悪性である可能性があります。 甲状腺結節が良性と診断された場合でも.FNAの偽陰性率は5％と高く.これは少数ではあるが無視できない数なので.経過観察が必要である。
良性の結節は直径が小さくなり.悪性の結節はゆっくりではあるが大きくなっていく。 結節の成長自体は悪性腫瘍の徴候ではないが.生検の再検査の適応となる。甲状腺分化型癌の初期治療 甲状腺分化型癌の治療の基本的な目的は.次のとおりです。
1. 原発腫瘍.甲状腺の外側に広がった組織.影響を受けた頸部リンパ節を切除すること。
2.治療や疾病に伴う障害の発生を抑制すること。
3.腫瘍の正確な病期診断を行うため。
4.術後適切な時期に131I放射線治療を実施しやすくする。
5.術後長期に渡り.医師が病気の再発を正確に把握するため。
6.腫瘍の再発・転移のリスクを最小化するため。
標準的な病理検査では.分化型甲状腺がん（特に乳頭がん）の場合.原発腫瘍が小さくても.あるいは甲状腺に限局していても.20～50％に頸部リンパ節転移が認められます。
術後の超音波検査では.20～31％の患者さんで頸部の疑わしいリンパ節が検出され.その結果.手術計画が変更されることがあります。 腫瘍の正確な病期分類は.予後の判定と治療の指針として不可欠ですが.他の腫瘍と異なり.転移があるからといって分化型甲状腺がんの原発巣が切除できないわけではありません。 転移は131I放射線治療に対して感受性が高いので.転移があっても初回治療時に原発性甲状腺腫瘍とその周囲で病変している可能性のある組織はすべて摘出する必要があります。
甲状腺がんの手術には.甲状腺葉切除術.甲状腺亜全摘術［反回喉頭神経が輪状甲状筋に入る部分の周囲の組織を少量（約1g）だけ残して.見える甲状腺組織の大部分を取り除く］.甲状腺全摘術（見える甲状腺組織をすべて取り除く）などがあります。 病巣側の甲状腺後方組織（1g以上）を温存した甲状腺亜全摘術は.甲状腺癌の治療には適しません。
以下のような場合.甲状腺亜全摘術または全摘術が推奨されます。
(i) 腫瘍の直径が1cmを超えるもの。
(ii) 腫瘍の対側に甲状腺結節が存在すること。
(iii) 局所または遠位転移。
頭頸部放射線治療の既往のある患者。
患者の第一度近親者に分化型甲状腺癌の既往があること。 高齢者（45歳以上）の場合.再発率が高いので.上記の処置も行うことをお勧めします。 甲状腺乳頭癌の20-90％の患者さんでは診断時に局所リンパ節転移が認められますが.他の種類の腫瘍の患者さんではそれほど多くありません。 両側中心（ゾーンVI）リンパ節郭清は.生存率を改善し.リンパ節再発率を低下させることができる。 診断が確定できないために甲状腺葉を切除した場合や.非診断生検で悪性病変が確認された場合は.甲状腺全摘術を行う必要があります。 多発性甲状腺癌の患者さんでは.病巣を完全に除去し.131I放射線治療の準備をするために.甲状腺全摘術を行う必要があります。
米国がん合同委員会（AJCC）／国際対がん連合（UICC） TNM病期分類
甲状腺癌の術後病期分類は.以下のようになります。
(i)分化型甲状腺癌患者の個々の予後を判定する。
(ii) 患者の再発と死亡率を減らすために.131I 放射線治療と TSH 抑制療法を含む術後補 助療法を指導する。
(iii) 追跡調査のタイミングと頻度を決定し.高リスクの患者にはより集中的な追跡調査を実施すること。
(iv) 患者さんと医師とのコミュニケーションを円滑にする。TNMパラメータに基づくAJCC/UICC分類システムは.腫瘍の範囲を効率的かつ簡便に記述できるため.甲状腺がんを含むすべての種類の腫瘍に適用可能である（表1）。 この分類法では.遠隔転移の有無.患者の年齢.腫瘍の大きさなど.多くの予後予測因子も考慮されています。
分化型甲状腺癌のTNM病期分類では.以下のように定義されています。
T1 腫瘍径≦2cm
T2 原発腫瘍径2～4cm
T3 甲状腺に限局した直径4cmを超える原発性腫瘍.または甲状腺外への小さな進展があるもの。
T4a 腫瘍が甲状腺被膜を超えて広がり.皮下軟部組織.喉頭.気管.食道または喉頭神経に浸潤しているもの。
T4b 腫瘍が椎骨前筋膜に浸潤しているか.頸動脈または縦隔血管を包んでいる TX 大きさ不明の原発性腫瘍で.甲状腺外に進展していないもの
N0 リンパ節転移なし
N1a VIゾーン［気管前.気管傍.前喉頭（デルフィ）リンパ節］への腫瘍の転移。
N1b 片側.両側.対側の頸部または上縦隔リンパ節への腫瘍転移 NX 術中に評価されなかったリンパ節。
M0 遠隔転移なし
遠隔転移のあるM1
MX 遠隔転移の評価なし
2ng/mlの患者には.頸部超音波検査や胸部薄型（5-7mm）スパイラルCTなどの頸部および胸部の画像診断を行い.転移の有無を確認する必要があります。 ヨウ素の静脈内投与は転移の同定に役立つが.検査後数ヶ月以内に放射性ヨウ素治療が予定されている場合は.ヨウ素による強化スキャンを避けるべきである。 検査が陰性であれば.手術療法で治癒することもありますが.手術後に経験的な放射性ヨウ素治療（100〜200mCi）も検討する必要があります。 進行したヨウ素抵抗性分化型甲状腺がん患者に対する化学療法の研究はほとんどない。 ドキソルビシンの中等量（60-75mg/m2.3週毎）は40％以上の患者に有効であるが（ほとんどが部分有効または安定化）.その効果持続期間は不明である。
アウトルック
分化型甲状腺がん患者のほとんどは.本ガイドラインに記載されているように手術と放射性ヨウ素治療で治療できますが.腫瘍が急速に成長し.広範囲に転移し.生命を脅かすことさえある少数の患者がおり.実験的治療が適応となる場合があります。 現在.甲状腺がんの分子・細胞学的な病態が解明され.がん遺伝子阻害.増殖またはアポトーシス制御.血管新生阻害.免疫調節.遺伝子治療など.さまざまな標的治療が臨床的に評価されています。