甲状腺結節は一般的な臨床症状である。 1996年に米国甲状腺学会（ATA）が甲状腺結節と甲状腺がんの治療に関するガイドラインを発表し.この10年間で甲状腺結節と分化型甲状腺がんの診断と治療に関して.より多くの最新のエビデンスが出てきたのです。 これを受けて.ATAは.これら2つの疾患の現在の臨床管理戦略を見直し.エビデンスに基づく医療の原則に基づいた新しい臨床ガイドラインを開発するために.ワーキンググループを任命しました。
甲状腺結節
甲状腺結節は.甲状腺内の孤立性で触知可能な病変で.超音波検査により周囲の甲状腺組織と区別することができます。 触知可能な病変の中には.それに対応する画像異常がないものもありますが.触知できない甲状腺結節は.解剖学的構造を明らかにする超音波検査やその他の画像分析で容易に発見することができます。 非触知結節は.同じ大きさの触知結節と同じ確率で悪性である。 原則として.直径1cmを超える結節は悪性の可能性があるため.評価する必要があります。 血清甲状腺刺激ホルモン（TSH）値は.超音波所見が疑わしい場合.または頭頸部放射線被曝歴がある場合.甲状腺癌の家族歴が陽性である場合も.1cm径に対応して調べる必要があります。
TSHが低い場合は.放射性核種による甲状腺スキャンを行い.結節が機能性.等機能性（「ウォームノジュール」）.非機能性のいずれであるかを判断する必要があります。 機能性結節が悪性化することはほとんどないので.このような結節の細胞診は必要ない。 血清TSHが抑制されない場合は.診断用甲状腺超音波検査を行い.触知可能な病変と一致する結節が本当にあるか.結節の嚢胞部分が50％以上か.結節が甲状腺の後面に位置しているかなどを明らかにする必要がある。 後者の2つの条件は.細針吸引生検（FNA）の精度を低下させます。 正常な甲状腺組織の悪性腫瘍の割合は.橋本甲状腺炎に関与した組織の結節と同様であるため.TSHが上昇してもFNAを行うことをお勧めします。
血清サイログロブリン値はほとんどの甲状腺疾患で上昇し.この指標は甲状腺癌の感度と特異度のいずれでもない。 血清カルシトニンは有意義な指標であり.血清カルシトニンのルーチン検査は.副甲状腺細胞過形成および甲状腺髄様癌の早期発見により.この患者群における全生存率を改善する可能性がある。 刺激がないのに血清カルシトニン>100pg/mlは甲状腺髄様癌の可能性を示唆する。
FNAは.甲状腺結節を評価する最も正確で費用対効果の高い方法です。 従来.FNA生検の結果は.「結論なし」「悪性」「不確定（または新生物の疑い）」「良性」の4つに分類されてきました。 不確定とは.生検が利用可能な特定の診断基準を満たさないことを意味し.この場合.超音波ガイド下での再生検が必要となる。 生検を繰り返しているうちに細胞学的所見から診断されずに残っている嚢胞性結節の中には.手術時に悪性と診断される可能性が高いものがあります。
多発性甲状腺結節の悪性腫瘍のリスクは.孤立性結節の場合と同じです。 超音波検査で複数の結節の形態を確認し.「優勢な」結節または最大の結節だけを針吸引で生検すると.甲状腺がんを見落とす可能性があります。 超音波検査で.微小石灰化.低エコー.結節間の豊富な血液供給を伴う固形結節を認めた場合.その結節は悪性であることが示唆されます。 甲状腺結節が良性と診断された場合でも.FNAの偽陰性率は5％と高く.これは少数ではあるが無視できない患者群であるため.患者のフォローアップが必要である。 良性の結節は直径が小さくなり.悪性の結節はゆっくりではあるが大きくなっていく。 結節の成長自体は悪性腫瘍の徴候ではないが.生検の再検査の適応となる。
分化型甲状腺癌の初期治療
分化型甲状腺癌の基本的な治療法は.以下を目的としています。
1. 腫瘍の主病巣.甲状腺の外側に広がった病変組織.病変のある頸部リンパ節を切除する。
2.治療や疾病に伴う障害発生率を低減すること。
3.腫瘍の正確な病期診断を行うため。
4.術後適切な時期にI131放射線治療を実施するため。
5.手術後の長期的な病気の再発を医師が正確に把握することを容易にする。
6.腫瘍の再発・転移のリスクを最小化すること。
標準的な病理検査では.分化型甲状腺がん（特に乳頭がん）の場合.原発腫瘍が小さい場合や甲状腺に限局している場合でも.20～50％に頸部リンパ節転移が認められます。 術後の超音波検査では.20～31％の患者さんで頸部の疑わしいリンパ節を検出することができ.その結果.手術計画を変更することができます。 腫瘍の正確な病期分類は.予後の判定と治療の指針として不可欠ですが.他の腫瘍と異なり.転移があるからといって分化型甲状腺がんの原発部位が切除できないわけではありません。 転移はI131放射線治療に感受性があるので.たとえ転移があっても.初回治療時に原発性甲状腺腫瘍とその周囲の組織が侵されている可能性のあるものはすべて摘出する必要があります。
甲状腺がんの手術法には.甲状腺葉切除術.甲状腺亜全摘術［反回喉頭神経が輪状甲状筋に入る部分の周囲の組織を少量（約1g）だけ残して.見える甲状腺組織の大部分を取り除く］.甲状腺全摘術（見える甲状腺組織をすべて取り除く）などがあります。 病巣側の甲状腺後方組織（1g以上）を温存した甲状腺亜全摘術は.甲状腺癌の治療には適しません。
甲状腺亜全摘術または全摘術は以下の場合に推奨されます。
(i) 腫瘍の直径が1cmを超えるもの。
(ii) 腫瘍の対側に甲状腺結節が存在すること。
(iii) 局所または遠位転移。
頭頸部放射線治療の既往のある患者。
患者の第一度近親者に分化型甲状腺癌の既往があること。 また.高齢（45歳以上）の患者さんは再発率が高く.上記の処置が推奨されます。
診断時に甲状腺乳頭癌患者の20-90％に局所リンパ節転移が認められ.他の種類の腫瘍の患者にはあまり認められません。 両側中心（ゾーンVI）リンパ節郭清は.生存率を改善し.リンパ節再発率を低下させることができる。 診断が確定できないために甲状腺葉を切除した場合や.非診断生検で悪性病変が確認された場合は.甲状腺全摘術を行う必要があります。 多発性甲状腺癌の患者さんでは.病巣を完全に除去し.I131放射線治療の準備をするために.甲状腺全摘術を行う必要があります。
米国がん合同委員会（AJCC）／国際対がん連合（UICC） TNM病期分類
甲状腺癌の術後病期分類は.以下のようになります。
分化型甲状腺癌患者の個々の予後を把握する。
(ii) 患者の再発と死亡率を減らすために.I131放射線療法とTSH抑制療法を含む術後補助療法を指導する。
(iii) 追跡調査のタイミングと頻度を決定し.高リスクの患者にはより集中的な追跡調査を実施すること。
(iv) 患者さんと医師とのコミュニケーションを円滑にする。
TNMパラメータに基づくAJCC/UICC分類システムは.腫瘍の範囲を効率的かつ簡便に記述できるため.甲状腺がんを含むすべての種類の腫瘍に適用可能です。 この分類法では.遠隔転移の有無.患者の年齢.腫瘍の大きさなど.多くの予後予測因子も考慮されています。
分化型甲状腺癌の長期経過観察
分化型甲状腺がん患者の長期経過観察の目的は.再発の可能性がないかどうかを注意深く観察することで.再発病巣を早期に発見し.再発の早期発見が患者の効果的な治療に役立つようにすることである。 病変の持続性や再発の危険性により.経過観察の内容は異なります。 米国がん合同委員会（AJCC）／国際対がん連合（UICC）のTNM病期は.腫瘍の死亡リスクを予測するが.再発リスクは予測しない。
患者さんの予後を評価し.治療法を決定するために.患者さんを再発のリスクに応じて3段階に分類しています。
低リスク患者：初回外科治療および残存病変の摘出後に局所または遠隔転移がなく.視覚的に見える腫瘍がすべて摘出され.腫瘍が局所組織に浸潤しておらず.高浸潤性の病理学的症状や浸潤血管がないこと。 I131を使用する場合.最初の手術後の全身放射性ヨウ素スキャン（RxWBS）の時点では.甲状腺床以外にI131が取り込まれることはない。
中リスク患者：初回手術時に肉眼で確認できる副甲状腺軟部組織への腫瘍の浸潤.または浸潤性病変や血管の浸潤がある腫瘍。
高リスク患者：初回手術時に肉眼で見える周辺組織への腫瘍浸潤.不完全な腫瘍切除.遠隔転移.残存甲状腺病変切除後のI131スキャンでの甲状腺床外へのヨウ素取り込みなど。
甲状腺全摘術またはそれに近い手術を受けた患者さんは.以下の条件がすべて揃った場合に無病とみなされます：腫瘍の臨床的証拠がないこと.腫瘍の画像的証拠（術後の全身スキャン.最近の診断用スキャン.頸部超音波で甲状腺床以外にヨウ素が取り込まれないこと）.干渉抗体がない場合はTSHによる抑制と刺激時にヨウ素が取り込まれないこと。 サイログロブリン(Tg)が検出される。
血清Tg値の測定は.残存病巣や転移病巣をモニターするための重要な方法であり.特に甲状腺全摘術と残存病巣の摘出後の甲状腺がんに対して高い感度と特異性を有している。 この検査は.甲状腺ホルモンの投与を中止した後.または遺伝子組み換えヒト甲状腺刺激ホルモン（rhTSH）で刺激した後に.最も感度が高くなります。 少量の残存腫瘍は.甲状腺ホルモンでTSH分泌を抑制している間のTg検査では検出できない。
診断用RxWBSは.治療後に正常な甲状腺組織が全く残っていない.あるいは少量しか残っていない場合に最も有用な経過観察方法です。 放射性ヨウ素治療後.RxWBSの感度は低下するため.臨床的に残存腫瘍巣がなく.サイロキシン抑制中のTgが検出されず.頸部超音波検査が陰性の低リスク患者にはRxWBSは必要ない。頸部超音波検査は分化型甲状腺癌患者の頸部転移の検出には高感度な方法である。 TSH刺激に反応して血清Tgが検出される前でも.頸部超音波検査で転移が検出されることがある。
サイロトロピン抑制療法の有効性については.現在.賛否両論があります。 甲状腺ホルモン抑制療法は.甲状腺がん患者の長期追跡調査において.大規模な臨床的有害事象の発生を減少させることを示した研究もありますが.レボチロキシン（LT4）による甲状腺抑制の最適な程度は分かっていません。 TSHの持続的な抑制（≦0.05mU/L）は.TSH値が高い場合（≧1mU/L）と比較して.無再発生存期間が長くなることを示した。 多変量解析では.TSH抑制の程度は腫瘍の再発の独立した予測因子であった。 一方.別の大規模な研究では.病期.患者の年齢.I131治療の状況はすべて疾患予後の独立した予測因子であったが.TSH抑制の程度はそうでないことが示された。
経過観察中に転移が見つかった場合.通常.I131療法は役に立ちません。 上気道や上部消化管に浸潤した腫瘍に対しては.外科的治療と補助療法（I131および/または外部照射放射線治療（EBRT））が推奨される。 患者さんの転帰は.腫瘍の焦点を完全に除去し.患者さんの関連する生理機能を維持できるかどうか.また.表層に浸潤した気管や食道から腫瘍を除去できるかどうかで決定されます。 腫瘍が気管の深部組織に浸潤している場合（例えば.内腔に直接浸潤している場合）.気管切除術または咽頭食道切除術が必要です。 治癒が見込めない患者さんには.より低侵襲な治療が適応となり.気管ステントや気管切開を行うことで.QOL（生活の質）を向上させることができます。 窒息や喀血の症状がある患者さんには.根治手術や緩和ケアの前にレーザー治療を行うことができます。
I131療法は多くの患者に有効であるが.最適な投与量は決定されていない。
I131処理には3つの方法がある。
経験的固定用量治療
(ii) 血液や体の放射線耐性による治療量の決定と.特定の腫瘍の量に対する放射線耐性の上限値。
(iii) 遠隔転移やその他の特別な状況（例：腎不全）のある患者.または rhTSH 刺激が必要な患者には.用量漸増を行うべきである。 これらの方法を使用した後の回帰を比較する研究は行われていない。 甲状腺がんの治療における放射性ヨウ素の使用が広まっており.治療者は.治療後の耳下腺腫瘍.消化管腫瘍.膀胱腫瘍.大腸がんなどの二次疾患のリスクだけでなく.唾液腺への影響や治る甲状腺がんの男性・女性の生殖器への長期作用など.その使用に関するリスクをもっと理解しなければなりません。
rhTSHの使用は.転移を抑制する代わりに.腫瘍の転移の成長を加速させる可能性があります。 リチウムはヨウ素の取り込みを阻害することなく.甲状腺からのヨウ素の放出を抑制するため.正常な甲状腺組織および腫瘍細胞におけるI131の保持に寄与することができる。 ある研究では.リチウムは腫瘍の転移巣に蓄積するI131の平均線量を2倍に増加させることがわかった。もともとこれらの腫瘍はより速い速度でヨウ素を放出していた。
刺激せずにTgが検出された場合.または刺激してもTg>2ng/mlの場合.腫瘍の転移を探すために頸部超音波検査や薄い（5-7mm）胸部スパイラルCTなどの頸部および胸部の画像診断を行う必要があります。 ヨウ素の静脈内投与は腫瘍と転移を区別するのに役立つが.検査後数ヶ月間に放射性ヨウ素治療が予定されている場合は.ヨウ素による強化スキャンを避けるべきである。 検査が陰性であれば.手術療法で治癒することもありますが.手術後に経験的な放射性ヨウ素治療（100〜200mCi）も検討する必要があります。
進行したヨウ素抵抗性分化型甲状腺がん患者に対する化学療法の研究はほとんどない。 ドキソルビシンの中等量（60-75mg/m2.3週毎）は40％以上の患者に有効（ほとんどは部分有効または安定化）であるが.その効果の持続期間は不明である。
展望
このガイドラインに記載されているように.手術と放射性ヨウ素治療でほとんどの分化型甲状腺がん患者を治療できますが.腫瘍が急速に成長し.広範囲に転移し.生命を脅かすことさえある少数の患者がおり.実験的治療が適応となる場合があります。 現在.甲状腺がんの分子・細胞学的な病態が解明され.がん遺伝子阻害.増殖またはアポトーシス制御.血管新生阻害.免疫調節.遺伝子治療など.さまざまな標的治療が臨床的に評価されています。