慢性疼痛は.現代人の健康と社会の発展が直面している大きな問題のひとつである。 北米では.慢性疼痛は上気道感染症に次いで2番目に多い疾患であり.Jacobson and Mariano (2001)は.慢性疼痛に苦しむ人の割合は.世界の先進国の総人口の30％にも上ると報告している。 また.Jacobson and Mariano (2001)によると.慢性腰痛に苦しむ人の割合は.先進国の全人口の30％にものぼるという。
慢性疼痛の臨床管理は.私たちペインクリニックの主要な要素でもあります。 その複雑な臨床症状.診断.治療のために.ほとんどの患者は疼痛緩和を達成するために複数の治療を組み合わせる必要があり.その中で補完薬の使用も重要な役割を果たします。
I.慢性疼痛の定義
慢性疼痛とは.疾患の正常な経過を超える持続的な病理学的変化を伴わない疼痛と定義される。 このタイプの痛みは.一定期間（数カ月から数年）にわたって再発したり.軽快しないことが多い。 臨床経過は急性痛より長いだけでなく.より重要なことは.臨床症状がより複雑で多様であり.通常の治療や薬物療法では痛みを満足に緩和したり.完全にコントロールしたりできないことである。 同時に.患者の情緒的・心理的要因は著しく増大し.社会的適応能力.生活能力.労働能力は低下する。
Ⅱ.慢性疼痛の特徴
急性疼痛に比べ.慢性疼痛には様々な特徴があります。
①神経系の完全性？神経系の完全性？
②. 病因
③．発生機序
④．
⑥異常な身体機能.特に神経機能を多方面から調整する。
慢性疼痛の治療に臨床的に用いられる主な補助薬は.グルココルチコイド.ビタミン.抗うつ薬.抗けいれん薬.精神神経遮断薬などです。
(i) グルココルチコイド
グルココルチコイド-二重苦の剣。 臨床使用に関してはさまざまな見解があるが.2003年7月にハーバード大学医学部とマサチューセッツ総合病院のMehio博士が米国における硬膜外ステロイドの全国調査を権威ある学術誌Anesthesia and Analgesiaに発表したことからもわかるように.グルココルチコイドが多くの疼痛疾患の治療において最も一般的に使用されている薬剤の一つであることは否定できない。 慢性疼痛管理におけるホルモンの適切な使用については.ここでさらに詳しく説明する必要がある。
コルチコステロイドの種類
1.経口薬
プレドニン錠剤
デキサメタゾン錠剤
エストロゲン
2.注射薬
1.水剤
デキサメタゾン
2.懸濁剤
デポプロベラ
リメタゾン
酢酸プレドニン
メス 副腎皮質ステロイドの使用は.単にホルモンの明らかな副作用を懸念して使用すべき患者に使用しなかったり.治療に合理的な適応がないために従来の薬剤として使用しなかったりする場合は避けるべきである。
1.適応症のため.できるだけ少量.または少量で短期間使用する
2.治療の必要に応じて少量ずつ日常的に使用する
覚えておいてほしいのは.長期的な過剰投与や日常的な過剰使用は合併症を引き起こしやすいということです。
1.肥満.高血圧.電解質異常.糖尿病.
2.感染症の合併・悪化.
3.骨粗鬆症や筋萎縮.創傷治癒遅延：アキレス腱断裂.局所皮下組織壊死.骨壊死。
4.月経障害.胎児発育の奇形
5.誘発・悪化した潰瘍性疾患.精神症状
6.医学的に誘発された副腎皮質機能不全
7.その他：睡眠障害や目の合併症など
8.リバウンド現象や中止後症候群。
（ⅱ）ビタミン類
ビタミン類は.損傷後の神経系の修復過程における補酵素として.神経系の正常な生理機能の維持に極めて重要な役割を担っているため.神経損傷に起因する神経系の構造的または機能的な異常や.様々な要因によって刺激される神経系の機能障害の治療において臨床的に重要である。 私たちの慢性的な痛みの臨床治療に最もよく使われるビタミンの一つです。
1.ビタミンB1?
VB1は糖代謝に必要な物質で.体内でピロリン酸と結合してトランスカルボキシラーゼを形成し.主に糖代謝におけるピルビン酸やX-ケトグルタル酸の酸化的脱炭酸に関与します。
VB1の酸化が不足すると.体内に大量のピルビン酸や乳酸が蓄積し.体のエネルギー供給や正常な生理機能に明らかに影響を及ぼします。
2.ビタミンB6?
VB6は赤血球中で生理活性のあるピリドキサルとピリドキサルリン酸に変換され.チトクロムの合成に関与する。 タンパク質の卵.炭水化物.様々な代謝機能の役割の脂肪へのトランスフェラーゼとして.また.トリプトファン.5-ヒドロキシトリプタミンへのナイアシンの変換の変換に関与している。 脳内のγ-アミノ酪酸は.グルタミン酸の脱炭酸から作られ.脳の興奮性を調節する役割を持っている。 したがって.患者のビタミンB6欠乏は.落ち着きのなさ.ストレスの増加.痙攣や他の中枢興奮状態につながる可能性があります。 ビタミンB12との併用により.ビタミンB12の吸収を促進することができる。
3.ビタミンB12?
VB12はコバルトを含む赤色の化合物で.補酵素として体内の多くの生化学的代謝反応に関与し.幅広い生理作用を持つが.活性化する前にメチルコバラミンとコエンザイムB12に変換される必要がある。 VB12はメチルマロン酸からコハク酸への変換を促進するため.神経髄鞘のリポタンパク質の形成に寄与し.中枢および末梢の髄鞘を保護する。 VB12は神経との親和性が強く.ミエリン鞘の修復や再生を促進する役割を持つが.欠乏すると脳.脊髄.末梢神経の変性や脂質酸代謝障害を引き起こす。
4.内服薬
メコバラミン（メチルコバラミン）錠
ビタミンB群
複合ビタミン
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5.注射薬
メコバラミン注射薬
ビタミンB：B1.B12
(c) 抗うつ薬・抗けいれん薬
1.抗うつ薬
抗うつ薬は.精神的抑うつを伴う慢性疼痛や神経因性疼痛の治療に古くから広く使用されており.私たちの臨床では 主に神経のシナプス部位における5-ヒドロキシトリプタミンとノルエピネフリンの再取り込みを阻害することで.中枢神経系の伝達物質の伝達に影響を与え.抗うつ作用と特異的な鎮痛作用をもたらす。
鎮痛作用は.長期投与中のサブスタンスP.メタボトロピック様ペプチドおよびΥ-アミノ酪酸の活性の変化に関連している。 主な臨床的副作用は.中枢および末梢の抗コリン作用によるもので.時に口渇.めまい.動悸.発汗過多.多幸感を経験する患者もいる。また.特に高齢者や重要臓器の機能が低下している患者では.頻脈.直立低血圧.不眠.眠気などの心血管系および精神系の副作用にも注意が必要である。
アミトリプチリンは最も広く臨床使用されており.内因性の疼痛抑制機構を活性化し.抗うつ作用とは独立した鎮痛作用を示すようである。 三環系抗うつ薬の中でも.種類によって受容体結合部位（5-HT.NE.ヒスタミン.コリン作動性.アドレナリン作動性の神経伝達物質）が異なるため.効果や副作用も異なる。 30％の患者では.痛みが50％以上緩和される。 研究では.灼熱痛や深く鋭い痛みにも効果があることが示されている。 閉塞隅角緑内障.前立腺肥大症.急性心筋梗塞の患者には禁忌である。
ベンラファキシン塩酸塩は.三環系抗うつ薬でもSSIRでもない新しい抗うつ薬であり.その作用機序はノルエピネフリンと5-ヒドロキシトリプタミンの再吸収阻害であることに変わりはないが.ベンラファキシンは抗コリン性の副作用が少ない。
2.抗痙攣薬
抗痙攣薬（抗けいれん薬.てんかん薬）は.慢性疼痛.特に慢性神経原性疼痛の補助的治療にも臨床的に使用され.代表的な薬剤としてカルバマゼピン.フェニトインナトリウムなどがあり.これらは神経の突発的な閃輝性（電気ショック様）疼痛やナイフ様疼痛に有効である。 抗けいれん薬は単独では効果がないこともあり.抗うつ薬と併用することで効果を高めることができる。
近年.ガバペンチンは神経障害性疼痛に広く使用されており.糖尿病性多発神経痛における有意な有効性を示唆する多施設共同プラセボ対照データがある。 患者の忍容性は良好で.血中濃度のモニタリングは必要ない。 推奨用量：著明な疼痛緩和または忍容できない副作用が発現するまで.3～7日ごとに徐々に増量する。 臨床的開始用量：300mg/日.維持用量は平均2100～3600mg/日。 このクラスの薬剤の作用原理は完全には解明されておらず.損傷したニューロンの異常発火または過剰興奮の抑制に関係していると考えられている。
一般的な副作用としては.眠気（15.2％）.めまい（10.9％）.脱力感（6.0％）.最も深刻なものとしては痙攣（0.9％）などがある。
3.イオンチャンネルブロッカー
多くの文献に.慢性疼痛管理に抗不整脈薬を使用することが記載されている。損傷後の末梢神経の興奮性の亢進と.自然放出インパルスの異常な亢進が.中枢神経の感受性の変化と慢性難治性疼痛の主な原因であり.物質的基盤であるからである。 傷害を受けた神経組織やウイルスに侵された神経組織は.Naチャネルの過敏性により神経線維の持続的興奮性が亢進しやすい。
そのため.Naチャネルを遮断することで神経組織の興奮性を抑制し.痛みを和らげることができる。
一般的には心臓のリズムが遅い場合に使用される。 さらに.電位依存性Naチャネル遮断薬であるメキシレチンやトピラマートは.電位依存性Naチャネルを遮断し.GABA受容体部位のGABA濃度を上昇させ.グルタミン酸受容体のカイニン酸サブタイプをアゴナイズすることで.神経原性活動を抑制するというデータが報告されている。 慢性疼痛管理に有用である。 徐脈.房室ブロック.重篤な心機能不全.肝機能不全.腎機能不全には禁忌。
4.交感神経遮断薬
交感神経因子は多くの慢性疼痛の発症に重要な役割を果たしているため.交感神経遮断薬はこの種の慢性疼痛の治療に用いることができる。 たとえば.コリスチン（降圧剤）は末梢性α2作動薬であり.経口.経皮.髄腔内投与が可能である。 糖尿病性末梢神経痛への有効性を報告した研究もある。
（iv）バリウム
経口バリウムは慢性疼痛の管理において特別な位置を占めている。 慢性疼痛患者に対するバリウムの主な治療効果は.患者の不安や落ち着きのない状態を軽減し.睡眠の質を改善し.鎮痛薬の治療効果を高めることである。
1.バリウム.
2.スハグラ.?
3.ドメカン;？
4.シントロイド;?
(v), 筋緊張改善薬
1,クロゾキサゾン;
2,ミオナ;
3,カイロプラクティック;
4,プレドニン;
(vi), その他の薬
1,カルシウム製剤：内服.注射
2,癒着防止薬：ヒアルロン酸ナトリウムなど
3,ホルモン様生薬：トーチカ根? など。