心房細動の標準的薬物治療
智峰市立山徳宏第二病院
心房細動の形成原理
智峰市立山徳宏第二病院循環器内科
概要（1）
心房細動（略して心房細動）は.心房が無秩序な興奮と無秩序な収縮を示す心房リズムであり.臨床的に最も一般的な不整脈である。 主な臨床症状は動悸.胸部圧迫感.めまいなどであるが.特に心房血栓症を引き起こし.脳卒中発症率や死亡率を倍増させ.このような患者における脳卒中発症率は約18％である。 心房細動は一般的で重篤な疾患であるため.心房細動の治療を標準化することが急務となっている。
概要（2）
心房細動の臨床的徴候
（1）心房細動そのものの徴候：絶対的不整脈.心音の強弱の不同.短脈
★例外
◇心房細動に完全房室ブロックを合併した場合の規則的なリズム
◇平均心室拍動数が遅い場合には短脈肩こりは起こらない。
2) 原疾患の徴候：原疾患によって徴候が異なる場合がある
3) 血栓塞栓症の徴候：塞栓部位が異なる場合に徴候が出現する場合がある
心房細動の心電図的特徴
1) 各リードにおけるP波は消失し.形状や振幅が一定せず.間隔が不規則なf波に置き換わる
2) 多くの場合.f波はV1とII.III.avFで最も明瞭である。 心房細動の分類
心房細動の発症時期による分類
v 発作性心房細動：数分から1ヶ月未満の短い心房細動で.洞調律に自己復帰することがある
v 持続性心房細動：1ヶ月以上持続する心房細動で.数ヶ月から数年に及ぶことが多く.洞調律に変換して維持することがある
v 永続性心房細動：心房細動が持続する
v 心房細動が持続する
v 心房細動が持続する
v 心房細動が持続する
v 心房細動が持続する
v 現在.心房細動の治療は.主原因やその他の原因に対する治療に加えて.3つの主要な戦略に基づいている： 心室速度のコントロール.洞調律の変換と維持.塞栓イベントの予防である。
非薬物療法
直流除細動.植え込み型心房除細動器.経カテーテルアブレーション療法.外科的治療。
心房細動の薬物療法
薬物療法が現在も主流
洞調律のリセットと維持
心室拍動数のコントロール
血栓・塞栓性合併症の予防
l カテーテルアブレーションの地位の向上
I. 心房細動の治療-リセット（1）
洞調律への変換が最も望ましい結果である
しかし.リセットの前に考慮すべきことがある。
蘇生の必要性：
成功率：
再発率：
合併症の可能性：
心房細動-蘇生（2）
蘇生の適応：
心房細動の発生期間が短い（1年以内）
原疾患が改善またはコントロールされている
l 術後の風心疾患
l その他の心疾患
速い心室拍動数。
ジギタリスなどの薬剤によるコントロールが困難
感染症やリウマチ活動性がない
心内血栓がない
心房細動-薬剤による蘇生(3)
蘇生の禁忌
薬剤投与前の心室速度が遅い(<60bpm)
確実なSSSまたは重度のAVB
1年以上の持続期間
著しく大きな心臓(LA >50mm)
ジギタリス毒性
心房内血栓
心房細動-リズム（4）
一般的に使用される蘇生薬：
lプロパフェノン（Ic）
lアミオダロン（クラスIII）
lイブチリド（クラスIII）
さらに：ソタロール
心房細動-リズム（5）
1.
静注：1.5～2.0mg/kg.10～20分.必要に応じて1～2回繰り返し.合計300mg/hを超えない
エピソード：症状があまり顕著でない場合：
l 450mg/回（体重70kg）
心房細動の蘇生-薬剤（6）
2.アミオダロン
経口：0.2 , tid. ×7d; 0.2, bid ×7d
維持量：0.1~0.2/d
静注：3~5mg/kg,20min→1mg/min×6h→0.5mg/min×12~36h
心房細動蘇生-薬剤(7)
アミオダロンの注意点：
1.静注が無効な場合でも経口投与は可能
2.静注が無効な場合でも経口投与は可能
3. 心房細動の維持量（0.1～0.2/d）よりも.VT/VTの予防量（0.2～0.3/d）を多くする
3.本剤の正常な作用か毒性の副作用かを区別することが重要である
正常な反応：QT間隔の一定範囲の延長
甲状腺のいくつかの指標の異常
心房細動の蘇生薬（8）
4.ソタール
臨床使用：
経口：80～120mg.2回/日
静注：1～1.5mg/kg.10～15分
心房細動の蘇生-薬剤（9）
使用上の注意：
1.投与中は観察を十分に行う
（一過性のリズムの時にアレストが起こることがある）
2.各薬剤の副作用を十分に理解する
3.各薬剤の使用上の注意（4）
3.次の場合は慎重に使用するか.減量する
高齢者
全身状態不良
肝機能・腎機能不良
投与前に徐脈
心房細動の蘇生(10)
洞調律の維持薬剤の選び方：
次の場合はプロパフェノンが望ましい
l 器質的心疾患なし
l 高血圧なし 心房細動の蘇生（11）
洞調律を維持するための薬剤の選び方：
ソタロールは以下のような場合に好ましい
l 若年者
l 冠動脈疾患
l 高血圧患者
（COPD患者には推奨されない）
心房細動の蘇生（12）
洞調律を維持するための薬剤の選び方：
心房細動を合併した心不全
l 著明な左室肥大を合併した高血圧
l 冠動脈疾患
心房細動の蘇生（13）
薬を中止するときは？
リセットの効果がない
著しい毒性・副作用
心房細動リセット(14)
洞調律を迂回・維持する薬物療法の評価
メリット
l QOLの向上
l 心房細動による合併症の予防
デメリット
l 心房細動の迂回・再発予防効果が低い
l 薬物療法の副作用が多い
l 心房細動の治療-心室レートコントロール(1)
心室レートコントロールは主に以下のような場合に用いられる：
l 初発または発作性心房細動で心室レートが速い場合
l 持続性または慢性心房細動で洞調律が維持できない場合
l 無症状の高齢者
l 転換の適応がない場合
心室レートコントロールの範囲：
静穏時：60～80bpm
活発時：90～115bpm
心拍数コントロールの薬剤適用
心房細動における心拍数コントロールの第一選択薬はβ遮断薬である
以下の病態で望ましい
Ø 冠動脈疾患
Ø 心不全
Ø 運動時の心拍数が速い（ジゴキシンよりも効果が高い）
Ø 心房細動と心室細動の併用
カルシウム拮抗薬：ベラパミル。 Diltiazem
1.COPD.肺性心疾患患者の第一選択
2.心房細動を合併した高血圧
3.緊急時のジルチアゼム静注（安全.即効性.より効果的）
Øジギタリス製剤（ファーストラインではない）
心不全患者用
安静時の心拍数をコントロールできる
しかし.運動時の心拍数をコントロールする効果はない。 効果がない
心房細動の治療-心室レートコントロール(4)
心室レートコントロールの利点：
ほとんどの場合.かなりの症状緩和が得られる
心室レートコントロールはリズムコントロールよりも容易である
抗不整脈薬の副作用が軽減される
心室レートコントロールの欠点：
心室レートは不規則であり.多くの患者は症状が残る
心房細動の治療において.心室レートコントロールは有効である。 心房細動が残る
l 血栓症／塞栓症
l 心機能の障害
蘇生と心拍コントロールの比較（1）
– 蘇生は心拍コントロールより優れているか？
AFFIRM
心房細動のリズム管理に関する追跡調査
リズム回復と心拍コントロールの比較(7)
– リズム回復は心拍コントロールより優れているか？ 心拍数コントロールの方が良いのか？
結果：
現在の臨床試験の結果では.心房細動の不整脈治療が心室頻拍コントロールよりも優れているという結果は得られていない
不整脈治療薬は心室頻拍コントロール薬よりも副作用が有意に多い
高齢の心房細動患者：心室頻拍コントロールが中心
若年患者：適応があれば蘇生を試みる
結論
洞調律の維持は生存の重要な決定因子である。
抗不整脈薬の副作用は洞調律維持の有益な効果を打ち消す
洞調律を維持する安全で効果的な方法を見つけることが今後の課題である
（AFFIRM研究者：Circulation 2004
心房細動における抗血栓療法（1）
抗血栓療法の重要性
非弁膜症性心房細動
年間脳卒中発症率5％.一般集団の5倍
弁膜症性心房細動
年間脳卒中発症率.非弁膜症性・心房細動の17倍
心房細動における死亡・障害の主な原因
心房細動における虚血性心房細動のリスクストラテジー NVAF における虚血性塞栓症のリスク層別化
高リスク
– 虚血性脳卒中.TIA.または体循環の血栓塞栓症の既往がある.年齢75歳以上で高血圧.糖尿病.または血管疾患がある.心臓弁膜症.心不全.または左室機能障害の臨床的証拠がある
中リスク
高リスク
– 虚血性脳卒中.TIA.または体循環の血栓塞栓症の既往がある。 br /＞ – 65歳以上75歳未満で危険因子を持たない者；65歳未満で糖尿病.高血圧または血管疾患を持つ者＜br /＞ – 65歳未満で中等度危険因子または高危険因子を持たない者＜br /＞ – 65歳未満で中等度危険因子または高危険因子を持たない者＜br /＞ ACC/ AHA/ESC guidelines for anticoagulation in atrial fibrillation
抗凝固薬の選択は個々に行うべき：リスク・ベネフィット比を評価する
高リスク患者：抗凝固療法（INR2～3）
アスピリンとワルファリンの併用は推奨されない
抗凝固療法はワルファリン単独より優れているわけではないが.出血リスクは有意に増加する
ワルファリン（INR 2.0〜3.0）
ワルファリン（INR 1.5〜2.6）
アスピリン325mg/日
アスピリン325mg/日
中国における抗凝固療法の現状
現在中国では抗凝固療法はほとんど行われていない
l 認識不足
l INR は普及していない
多くは少量のアスピリン
今後の課題
l 抗凝固療法の普及と促進
INR 2.0-2.5 を維持することが中国人に適している可能性がある
心房細動に対する抗血栓療法（6）
長期抗凝固療法のリスク
リスク：出血イベント
l INR >4の場合.出血が起こる。 出血の危険因子
l 年齢75歳以上
l 抗血小板薬の併用
l コントロールされていない高血圧
l 出血の既往.貧血など
重篤な出血が起こった場合の対処
l 抗凝固薬の中止
l ビタミンKの使用
l 新鮮な血漿やプロトロンビン複合体の輸入
軽度の出血（歯肉出血や皮下出血など）であれば治療の必要はないが.INRを注意深く観察し.速やかに投与量を調節する
抗凝固療法のモニタリングと経過観察
開始とピーク時間
l ワルファリン開始用量2～3mg/日.作用発現2～4d
l 治療ピーク5～7日
モニタリング時間
l 開始： INR が目標範囲に入るまで1日おきに2回連続
l その後.週1～2回.1～2週間モニタリング
l 安定後は月1～2回チェック
毎回の増減量：
l INR3：減量
l 毎回の増減量：通常0.625mg/d以下
蘇生のための抗凝固療法の原則