知らないこと.考えてもいないことは.努力しても理解できず.腑に落ちた途端.間違った方向に進みすぎたと感じることは.医療ではよくあることだ。 私は紙に.今はiPhoneとMacに問題を書き出す習慣があるが.ヒーリングは問題を積み上げるのではなく.解決していく作業である。 曖昧にしなければならない問題もあれば.深く考えなければならない問題もある。 例えば.白血病患者の場合.化学療法薬の選び方や正確な治療方針を知る必要はないかもしれないが.PICUの医師としては.使用される化学療法薬の特徴や毒性作用.骨髄抑制が敗血症や敗血症性ショックと合併した場合の抗生物質の選び方などを知らなければならない。
胸水はICUでは非常に興味深いカテゴリーの疾患であり.小児科では成人とは異なる特別な特徴があります。 ICUの医師として.胸水を総合的に理解することが重要です。 これは1年以上前の胸水貯留の症例で.特別な記録や画像データはなく.感覚で書き留めたものです。
6歳男児.交通事故による多発外傷（右肺挫傷.閉鎖性腹部損傷？ 当院到着時.バイタルサインは安定しており.右胸水は以前より減少し.閉鎖ドレナージは開通していた。 翌日.超音波検査で右横隔膜ヘルニアと右腎臓の一部胸腔内突出.CTで骨盤骨折が判明した。 ドレナージチューブの度重なる閉塞と胸水の排出不良のため.手術室で胸部外科手術を受け.太いチューブの位置を変え.横隔膜の裂け目がないことを探った。 しかし.胸水は頑固で.量は減らず.色も血色から濃い黄色に徐々に変化していった。 整形外科医の診察の結果.骨盤外固定術を行うことになり.術後.右ステントの傷口から黄色っぽい液体がゆっくりと漏れているのが認められた。 泌尿器科を受診し.腹部CTを撮影したところ.胸部巨大膀胱と右尿管破裂の可能性が否定できなかった。 この時点で.持続する胸水の原因がわかった。 その後.患者は泌尿器科に紹介され.術後順調に回復した。 交通事故で負傷した学童は.右側に大量の胸水があり.うまく排出されていなかった。 その時点で尿胸が考えられ.手術はなかなか納得のいくものではなかった。 さらに泌尿器科を受診した後.内視鏡検査が行われ.右尿管破裂が考えられた。 術後.胸水はすぐに吸収された。
当時の焦点は難治性の血胸であり.胸部外科が活発な出血に対して胸腔鏡下手術を行うことを希望しており.尿胸のことは考えていなかったことは興味深い。 これは.胸水に対する診断思考の弱さの反映である。 ここで.尿胸に何が起こるかを見てみよう。
尿胸：さまざまな原因による尿路の閉塞や損傷に続発することが多く.尿が腎周囲に溜まったり漏れたりすることで.横隔膜リンパ管路を通って胸腔内に入り.胸腔内に尿が溜まる。
稀な疾患で.閉塞性泌尿器疾患でしばしばみられる。 胸水は尿に似ており.尿のような臭いがする。 pHは尿のpHに依存し.総細胞数は少なく.単核球が優勢である。
尿道胸は病態により.閉塞性尿道胸と外傷性尿道胸に分けられる。
1.閉塞性尿道胸は.両側または末端の尿路閉塞性疾患に伴うもので.原因としては.前立腺疾患.左腎静脈閉塞の可能性を伴う右骨盤内貯留.膀胱癌または転移性膀胱癌.尿道弁.尿道穿孔.妊娠子宮による尿道の圧迫などが挙げられます。 病因としては.外科的損傷.鈍的外傷.経皮的腎盂造影.腎生検.失敗した尿管膀胱切開術.骨盤内貯留を伴う腎結石による急性尿路閉塞.腎結石の砕石術.腎移植などがある。
3.これに加えて.腹水が横隔膜の欠損を通過して直接胸腔に入る場合も考える必要がある。 このような欠損は胸腔鏡ではっきりと確認することができ.これが気腹患者における胸水貯留の主な原因であると考えられる。 これはまた.急速に増大する尿性胸水の患者における原因因子である可能性もある。
閉塞性外傷は.小児集団における尿管損傷の主な原因であり.中国で入手できる限られたデータによると.小児集団における尿管損傷のほとんどが外傷によるものである。 したがって.激しい腹部外傷を受けた小児では.この疾患の存在に注意することが重要である。 尿胸水を合併した尿管破裂は.ほとんどの場合小児期に起こる。 その理由は.小児では後腹膜組織が薄く弱く弛緩しており.腎盂の尿管接合部が固定されて破裂しやすいため.多量の尿が漏れ出すと後腹膜腔に沿って逆行性に胸腔内に入り.尿胸水を形成するためである。 本症例でも.骨盤外固定中に尿の滲出が検出され.その後尿性胸膜腔を伴っていた。
Gunnerらは3 8例の胸腔内尿貯留を報告しており.多くの場合.泌尿器系の異なる原因による尿閉塞や損傷に続発し.この腹腔内または腹腔外尿貯留は横隔膜チャネルを介して胸腔に入り.同側または両側の胸水として現れる。 特徴：
(1)誘発因子：外傷.尿路器械留置.破壊性尿路疾患.外圧.結石閉塞などが後腹膜尿嚢胞を引き起こし.尿胸の原因となる。
(2)ほとんどが片側（患側）である。
(3)胸水症状以外の臨床症状はない。
（4）胸水中のクレアチニン.尿素窒素.グルコース濃度が血清濃度に比べて有意に高い。 胸水クレアチニン/血清クレアチニン＞1で診断可能であるが.胸水中の尿素窒素濃度が血清と同程度の患者もおり.診断にはネフログラムの画像診断が有用である。
(5)胸膜は無傷であり.閉塞が除去されれば.胸水は徐々に吸収され.胸膜に影響は残らない。
(6)治療は尿路閉塞の緩和が中心です。
尿胸症の診断の大部分は.尿路閉塞性疾患による胸水貯留であり.尿路閉塞が除去されると胸水貯留は消失する。 胸水はLight基準により滲出性であると判定されるが.一部の尿胸症ではLDHが著明に上昇するため.滲出性尿胸症と誤分類されることがあることに注意すべきである。 入手可能な文献では.尿胸の診断生化学的指標は.pH.グルコース.胸水/血清クレアチニン比である。 胸水/血清クレアチニン無水比が1より大きいことは.一般に尿崩症の診断の生化学的基準と考えられている[平均4.範囲(1.08-19.8)]。 また.胸水中のBUNとGluも上昇するが.胸水/血清比は診断には用いられない。
尿胸の診断は難しくなく.重要なのはその自覚である。 しかし.尿路閉塞や他の疾患を合併している胸水貯留患者では疑うべきである。 腎胸膜瘻が疑われる患者では.診断を確定するためにインドシアニン静脈内注射.腎盂静脈内注射または逆行性腎盂尿管造影.テクネチウム-99m標識DTPA腎灌流スキャンも適応となる。
治療：主に尿路閉塞の緩和による原疾患の管理。