劉さんは中年の専門職の女性で，2年前から胸の「胸やけ」を繰り返すため，病院を訪れている。胸が焼けるような痛みを感じることが多く.ひどいときは1日に3回以上起こり.夜中に胸焼けで目が覚めることもあるそうです。3ヶ月前から「プロトンポンプ阻害剤」という制酸剤の服用を開始し.当初2週間は症状の緩和を感じたが.2週間後に症状が再発した。医師の指導のもと.多くの薬を服用したが.それでも改善が見られない。 なぜ.”逆流性食道炎 “の薬が効かなかったのか？ ”逆流性疾患”.または “胃食道逆流症 “とは.胃や十二指腸の内容物が食道に逆流することによって食道粘膜に障害や違和感が生じることを指します。食道から胃に入る部分には.下部食道括約筋という軟骨のような弁があります。下部食道括約筋がうまく機能しないと.胃酸や十二指腸の液体が食道に逆流することがあります。この弁は.通常の嚥下時に開くと.食道から胃に食べ物が入った後に再び閉じますが.うまく閉じないと.食べ物と胃酸.あるいは胃から十二指腸液が食道に逆流します。食道は胃酸で「腐食」することが多く.時間が経つと食道が傷つき.胸やけ.胃酸.逆流.喉の痛みなどさまざまな不快感が生じます。現在.「逆流性食道炎」の治療は.胃酸を抑制することで食道の継続的なダメージを軽減し.症状を軽減することしかできませんが.食道と胃の間にある「生活ドア」の機能不全は当分の間.解決することはありません。胃酸を抑える薬として最も一般的で効果的なのは.プロトンポンプ阻害薬（PPI）です。プロトンポンプ阻害薬の使用により.逆流性食道炎の患者さんの約8割は.症状の緩和と食道粘膜障害の治癒を顕著に示すことができます。しかし.近年.約40～80％の患者さんで薬物療法が無効.あるいは反応しないことが臨床的に分かってきています。 薬物療法が有効でない理由 1.非びらん性逆流症（NERD）。胃カメラで食道障害を認めないが.胸焼けなどの症状がある逆流性食道炎。胃カメラでは食道は正常ですが.食道下部のpHを測定する機器（食道pH検査）を使用すると.食道への酸の逆流が認められる患者さんと.酸の逆流がひどくない患者さんがおり.後者を「機能性胸やけ」とも呼び.NERDまたは機能性胸やけのいずれも薬物治療への反応が悪いことが分かっています。 2. 軽度の酸逆流を伴う “逆流性疾患”。食道への酸の逆流程度が軽度で.食道下部のpHがpH測定で4～7であるものを指します。pH測定機能付きインピーダンスメーターを用いた最近の研究では.これらの患者さんの食道下部のpHは4以下ではないことが分かっています。その他.ガス.液体.またはガスと液体の混合物などの逆流が見られることもある。これらの患者さんの軽度の酸逆流に伴う胸焼けは.典型的な逆流性食道炎よりも軽度の場合が多いが.逆流.口の中の苦味.酸味などの他の症状はより一般的である。薬物治療を受けていない逆流症患者の約1/3は軽度の逆流症である。これらの患者さんの症状の半分は酸の逆流とは関係がなく.酸の逆流が原因となっているのは11%に過ぎません。 内臓過敏症。食道に風船を入れたり.電気刺激を与えると.他の逆流性食道炎患者よりも痛みに敏感になることが多く.この現象を「内臓知覚過敏症」と呼んでいます。このように食道の感受性が高まっているため.食道下部のわずかな「そよ風」で.必ずしも酸逆流ではなく.胸焼けの発作を起こすことがあるのです。 4. 胃十二指腸の逆流。十二指腸の内容物が胃から食道へ逆流すること。最近.プロトンポンプ阻害薬の標準用量または倍量を使用しても胸焼けがある患者さんの64％が十二指腸逆流であり.酸の逆流は37％に過ぎないことが報告されました。十二指腸液にはアルカリ性の液体である胆汁酸が含まれており.通常通り食道粘膜の破壊により様々な不調を引き起こす可能性がある。 5.胃運動障害：糖尿病と組み合わせた逆流性疾患患者など.しばしば胃運動障害と組み合わせ.胃排出障害は.胃の中の圧力を増加させ.酸の逆流を悪化させ.薬物治療の失敗をもたらすことができます。 6.夜間脱酸：夜間に胃のpHが少なくとも1時間<4である時間を指します。夜間脱酸は.薬に効果がない別の潜在的な原因である可能性があります。1日2回のPPIで効果が不十分な患者さんの71％に夜間酸逆流が認められます。 これらの要因はすべて.胃酸以外の胸焼けの原因として新たに認識されたものである。したがって.単純な酸の抑制では.これらの要因による「胸やけ」を改善できない可能性があります。 1日1回服用のPPIを服用できなかった場合.まず確認することは.服用する時間が正しいかどうかです。朝食前と夕食の30分前に服用するのがベストです。次に.他のPPIに変更するか.1日2回の新しい製剤に変更します。通常の治療期間は最低2ヶ月で.2ヶ月後に症状が緩和されていれば.そのまま服用を続けるか.1日1回に減らして服用します。それでも症状が改善されない場合は.食道pH検査やインピーダンス検査を選択することができます。検査の結果に基づいて.医師は逆流のタイプを判断し.消化管運動促進薬の追加やH2受容体遮断薬など.適切な治療法を選択します。なお.「逆流性食道炎」の治療成績には.過度の体重減少.禁煙.減酒.過食の回避など.生活習慣が大きく影響することが強調されています。丁寧な診察と患者さんの積極的な協力のもと.劉さんの悩みを解決する糸口が見つかると信じています。