概要
白血病に伴う精神障害は、原疾患によって精神症状は異なるが、精神症状が非特異的であるという共通の特徴がある。 一般に、急性発症では急性器質性精神障害（意識障害症候群）が支配的であり、その多くは体性疾患のピーク時に起こる。慢性発症と病初期および回復期では、脳衰弱症候群が支配的であることが多く、病後期には人格変化や知的障害を特徴とする慢性器質性精神障害が起こることがある。 精神障害と原発性身体疾患はしばしば程度が並行し、その臨床症状は身体疾患の重症度によって、ある状態から別の状態へと変化する。 さまざまな種類の精神障害はしばしば再発し、相互に絡み合い、複雑である。 症状は、昼間は軽く、夜間は重いという特徴がある。
病因
白血病が精神障害の主な原因であるが、唯一の原因ではない。 人格特性、年齢、遺伝的素因、個人の神経系機能や身体反応性の違いなどの生物心理社会的・質的要因が精神障害の発症に関連している。 白血病に伴う精神症状の有無は、必ずしも白血病の重症度に比例するわけではない。 精神障害を引き起こす白血病の要因として考えられるものは以下の通りである：
1.中枢神経系出血
白血病性脳出血は白血病に伴う神経障害の中で最も多く、近年増加傾向にあり、ある統計によると白血病による神経障害の約32％を占めている。 これが精神神経障害の主な原因であると考えられる。
2.白血病細胞の増殖と浸潤
抗白血病薬の多くは血液脳関門を通過できないため、白血病細胞が中枢神経系で増殖し、精神神経障害が起こる。
3.中枢神経系感染
白血病患者は正常な成熟顆粒球の減少と質的欠陥のため、抗白血病薬は顆粒球の減少、細胞性免疫と体液性免疫の阻害を促進することができ、同時に副腎皮質刺激ホルモンが大量に適用され、体の抵抗力が低下することができ、感染症の予防と治療で、多くの場合、抗生物質を大量に適用するため、細菌叢の一部が阻害され、他の細菌叢が繁殖の多数であることができ、中枢神経系の細菌、ウイルス、真菌感染症を構成し、細菌、ウイルス、真菌感染症の数を増加させる。 これにより、精神神経疾患の可能性が高まる。
4.エネルギー供給不足
精神障害を伴う白血病の一般的な病態生理学的変化は、びまん性脳エネルギー需要の変化である。 白血病による代謝障害のため、エネルギー供給が不足する。 脳はエネルギー要求に対して非常に敏感であり、白血病になると脳のエネルギー要求が増大し、この時、身体はエネルギー供給と要求の間に矛盾が生じ、脳の正常な生理機能が障害される。 これが、このような精神障害が発生する主なメカニズムである。
5.脳低酸素症
白血病、特に心血管系、肺、大脳の病変により、酸素運搬能力が不足したり、有害因子の影響などで微小循環障害が起こり、脳への血液供給と酸素供給が不足し、大脳機能が低下することがあり、これも精神障害の発生機序として重要である。
6.生物学的毒素の役割
白血病では、細菌、ウイルス、寄生虫、化学物質、有害ガスなどの外因性物質が生体に侵入すると、それらの毒素や中間代謝産物が脳細胞に直接作用し、脳細胞の障害や精神障害につながる脳機能障害を引き起こす。
7.代謝障害
白血病が発症すると、体液代謝や酸塩基平衡の障害、特定のビタミンの欠乏によって代謝酵素の活性が障害され、代謝に影響を及ぼしてエネルギー供給が不十分となり、必然的に脳機能に影響を及ぼして精神神経障害を引き起こす。
8.ストレス反応
白血病では、生物学的ストレッサーや心理的ストレッサーを含む外因性の有害因子が身体に作用し、神経生理学的、神経生化学的、神経内分泌学的、免疫学的メカニズムを通じて一連の生理学的・生化学的反応を引き起こす。 これらの反応において、脳は直接的に関与するか、間接的に影響を受け、その結果、正常な生理機能が影響を受け、精神障害の発生につながる。
9.個人の感受性
白血病患者のうち、白血病に関連した精神障害を持つ人はごく少数であり、遺伝的要因や個人の資質や性格の欠陥が関係している可能性が示唆される。例えば、身体疾患による精神障害は家族歴が2～8％と一般集団より高く、内向的でせっかち、頑固、気まぐれな人は身体疾患で精神障害を起こしやすく、高齢者や小児など脳機能の安定性が低い人は身体疾患でせん妄を起こしやすい。 せん妄が起こる
症状
1.意識障害
最も多く、白血病急性期の77％を占め、脳障害の主な症状であり、初期は眠気があり、後に嗜眠、せん妄、昏睡に発展することがある。
(1) 興奮状態、患者は落ち着きがない。
(2)幻覚または妄想状態、明らかな幻覚、幻覚、殺人妄想、人間関係の妄想がある。
(3)抑うつ状態、感情的悲観に加えて、時には自殺傾向がある。
2.精神障害には次のような特徴がある。
急性白血病では、好中球性白血病に伴う精神障害が最も多く、症状も重篤で、精神症状は主に意識障害である。 慢性白血病では、精神障害の発生率は低く、症状は軽く、他の精神障害が優位である。 精神障害と血液像の関係は平行線ではなく、血液像が改善すると精神症状が出現する患者さえいるが、脳障害と密接な関係がある。 神経症状を伴う症例の多くは精神障害を伴う。
検査
1.急性白血病
(1)血液像：ヘモグロビン、血小板は漸減し、白血球数は増減し、分類上は原始細胞やナイーブ細胞がみられる。
(2) 骨髄像：活発から極めて活発な増殖がみられ、骨髄線維症や骨髄壊死を伴うこともある。 増殖細胞の系列の違いにより、急性非リンパ芽球性白血病（ANLL）と急性リンパ芽球性白血病（ALL）に分類される。 それぞれの骨髄の特徴は以下の通りである：
(1)ANLL：①M1型（急性顆粒球性白血病の未分化型）：前顆粒球（非赤色系細胞）が90％以上、初期顆粒球は稀、中好顆粒球期以下は欠損または稀、アウアー小胞を認める。 赤血球系および巨核球系の増殖は抑制されている。 M2型（部分分化型急性顆粒球性白血病）：顆粒球系が明らかに増殖し、アウアー小胞がみられる；赤血球系および巨核球系の過形成は抑制されている。 顆粒球の分化の異なる程度によると、次のように分けられます：M2a型：30％〜90％の一次顆粒球（非赤血球系細胞）、10％の単球。 M2b型：幼若顆粒球の数の元と初期の増加が、異常好中球の増殖が好中球系顆粒球に支配され、その核はしばしばカーネル核であり、細胞のこのタイプの明らかな不均衡> 30％の核小胞の発達。 M3型（急性肉芽腫性前骨髄球性白血病）：異常な前骨髄球の肉芽腫性増殖が優勢で、その30％以上はこのような細胞（非赤血球系細胞）である；アウエル小胞が容易に認められ、赤血球系および巨核球系の増殖は抑制されている。 顆粒球の分化の程度により、M3a型（粗い顆粒型）：アニリンブルーの顆粒が粗く、密集または融合している。 M4型（急性顆粒球性白血病）：顆粒球系と単球系が増殖し、赤血球系と巨核球系の増殖が抑制されている。 顆粒球系と単球系の形態の違いにより、以下の4つのタイプがある：M4a：初発および幼若顆粒球系の過形成が優勢で、単球系が20％以上（非赤血球系細胞）；M4b：初発および幼若単球系の増殖が優勢で、初発および幼若顆粒球系の20％以上が非赤血球系細胞；M4c：顆粒球系と単球系の形態を有する初発細胞が30％以上（非赤血球系細胞）；M4Eo：顆粒球系と単球系の形態を有するものを除き、30％以上（非赤血球系細胞）。 M4Eo：上記の特徴に加えて、厚く丸い好酸性顆粒と色の濃い好塩基性顆粒があり、5％～30％を占める（非赤血球系細胞）。 M5（急性単球性白血病）：小さなアウエル小体を伴う単球系の増殖；赤血球系、顆粒球系、巨核球系の増殖は抑制されている。 M5a（未分化）：原始単球（非赤血球系）の80％以上；M5b（部分分化）：原始単球およびナイーブ単球の30％以上、原始単球（非赤血球系）の80％未満。
(vi）M6（赤芽球性白血病）：形態学的異常を伴う赤血球系が50％以上、非赤血球系の原顆粒球（または原始＋ナイーブ単球）が30％以上（非赤血球系細胞）；血液フィルム中の原顆粒球または原単球が5％以上、骨髄非赤血球系細胞中の原顆粒球または原始＋ナイーブ単球が20％以上の場合。 巨核球減少症。 (vii) M7（急性巨核芽球性白血病）：30％を超える前駆赤血球。 赤血球および顆粒球増殖の相対的阻害。
(2）ALL：①L1型：原始リンパ球およびナイーブリンパ球の明らかな増殖で、主に小リンパ球の割合が高い；丸い核、時折の陥凹とひだ、粗いクロマチン、一貫した構造、少数の核小体、不明瞭；細胞質は少なく、軽度または中等度の好アルカリ性。 L2型：原始リンパ球およびナイーブリンパ球は明らかに増殖し、その割合は増加し、リンパ球の大きさは様々で、主に大細胞である；核の形は不規則で、窪みと褶曲は見やすく、クロマチンはより緩く、構造は一定せず、核小体はより明瞭で、1個またはそれ以上である；細胞質の量はより多く、軽度または中等度の好アルカリ性である。 (iii)L3型：原始およびナイーブリンパ球は明らかに増殖しており、その割合は増加しているが、細胞の大きさはより一定しており、大きな細胞が優勢である；核の形はより規則的であり、クロマチンは均一に細かく点在しており、核小体はより明瞭で、1個またはそれ以上であり、小胞の形をしている；細胞質容積は大きく、暗青色であり、液胞はしばしば明瞭であり、蜂の巣の形をしている。
(3) 細胞化学染色
(1) ペルオキシダーゼおよびスーダンブラック染色：急性淋菌細胞は陰性（3％未満陽性）；急性顆粒球は強陽性；急性単球は陽性または弱陽性。
(2)グリコーゲン染色：急性リンパ球は陽性（粗い顆粒または粗い塊、しばしば細胞質の片側に集中）、急性顆粒球および急性単球は弱陽性（びまん性の細かい顆粒）、赤白血病：若い赤血球は強陽性であった。
(3)非特異的エステラーゼ染色：急性単球は強陽性で、フッ化ナトリウムにより著明に抑制された（50％以上）；急性顆粒球は陽性または弱陽性で、フッ化ナトリウムにより軽度に抑制された（50％未満）；急性リンパ球は一般に陰性であった。
(4）好中球アルカリホスファターゼ染色：急性リンパ性白血病は増加または正常；急性肉芽腫性白血病は著しく減少；急性単球性白血病は増加または減少することがある。
免疫学、細胞遺伝学、遺伝子型検査が可能であれば行う。
2.精神疾患関連検査
診断
診断が確立されるためには以下の点が必要である：
1.白血病の診断根拠があること。
2.精神症状の出現が白血病の進行と時間的に関連していること。 通常、白血病が先に起こり、精神症状はその後に起こる。
3.精神症状は白血病の寛解とともに改善したり、増悪とともに悪化することが多い。
4.精神症状が他の精神疾患に起因することはない。
5.重症度は、①現実を確かめる能力が低下している、②社会的機能が低下している。
治療
1.対症療法
精神疾患の存在は身体疾患の治療に影響を及ぼし、身体疾患の改善にはプロセスが必要であるため、治療の初期には症状に対応した向精神薬を投与する必要がある。 向精神薬の治療原則は機能性精神疾患とは異なり、①少量であること。 幻覚、妄想、興奮、激越は、適切な抗精神病薬を使用することができるが、用量は少量であるべきである。 薬剤の副作用と禁忌を十分に考慮し、副作用の少ない類似薬を選択する。 抗精神病薬は意識障害のある場合には慎重に使用する。 精神症状が軽快したら中止する。
2.支持療法
意識障害が主な原因の場合は、エネルギー補給、水分・電解質バランスの維持、ビタミン補給などの支持療法を同時に行う。
3.精神療法
精神療法は、上記の治療を基本として、急性期が和らいでから、あるいは意識障害が回復してから、患者が納得できる場合に行う。 精神療法の手段は精神障害の種類によって異なり、例えば、うつ病、不安、恐怖など、言葉による説明が主である。幻覚や妄想がある患者に対しては、症状の説明を見直す必要があり、多くの場合、薬の効果が出るのを待つか、患者が少し受け入れられる状態にするか、さもなければ、治療を拒否する嫌悪や抵抗が生じ、結果は逆効果になる。精神運動抑制や寡黙、硬直、孤独、引きこもりなどに対しては、行動訓練を強化する。認知症が残っている人に対しては、治療を行うべきである。 精神運動抑制や寡動、硬直、孤独感、引きこもりなどの症状に対しては、行動訓練を強化すべきである。 しかし、精神療法は早期に併用することで、精神遅滞や人格変化の発生を抑えることができる。