概要
可能有咳嗽、咳痰、胸痛、胸闷、咯血等症状
病因复杂，多种良恶性疾病都能引起多发性肺结节
根据具体原因和病情，给予个体化的治疗方案
病因不同，预后不同，可出现治愈、病情持续、死亡等结局
定義
肺結節は一般的な臨床病理であり、しばしば画像診断によって発見され、肺に直径30mm以下の円形または不規則な高密度陰影として現れる。
多発性肺結節」の明確な臨床診断はなく、一般に2つ以上の結節性病変を指す [1] 。 一方、孤立性肺結節は、しばしば肺に限局した単一の円形結節と定義され、通常直径30mm未満である。
肺結節性疾患は多発性肺結節を引き起こすことがあるが、両者を同一視すべきではない。
分類
結節の直径による分類
肺結節：直径10～30mm。
小結節：直径5～10mm。
微小結節：直径5mm未満。
結節画像密度による分類
固形肺結節：肺内結節はCT画像上で高濃度陰影として描出され、結節陰影はその中の走行血管や気管支陰影を不明瞭にするのに十分である。
sub-solid結節：ground-glass結節やpartially solid結節が含まれ、結節影はCT画像上で走行血管や細気管支を不明瞭にしない。
結節の良性・悪性による分類
肺結節は良性と悪性に分けられる [1] 。
原因
原因
多発性肺結節の形成には多くの病因因子があり、複雑な病態が存在するが、多発性肺結節の原因となる疾患の良性・悪性により、悪性病変と良性病変の2つに大別される。
悪性病変
原发性肺癌
肺腺がん、肺扁平上皮がん、肺小細胞がん、その他のまれな肺原発腫瘍など。
转移性恶性肿瘤
例えば、上咽頭がん、黒色腫、大腸がん、乳がん、前立腺がん、甲状腺がんなどは肺に転移しやすく、多発性肺結節が出現することがあり、固形結節が比較的多い。
良性病変
良性肿瘤
肺過誤腫、肺線維腫、肺脂肪腫など。
感染
結核、肺真菌（カンジダ、アスペルギルス、白癬菌など）感染症など。
炎性病变
主に肺結節性疾患、好酸球性肉芽腫性多発血管炎、肺を侵す関節リウマチでも多発性肺結節として現れることがある。
肺血管异常
肺動静脈奇形（PAVM）、肺毛細血管炎など [2-3] 。
危険因子
以下の因子は、多発性肺結節発症の高危険因子である。
喫煙または過去の喫煙歴。
肺の真菌、細菌または結核感染の既往歴。
既存の悪性腫瘍または肺がんの家族歴。
アスベストへの頻繁な暴露など、環境またはリスクの高い職業への暴露歴。
慢性閉塞性肺疾患、びまん性肺線維症の合併。
症状
多発性肺結節そのものは病理学的変化であり、その数、大きさ、陰影の密度などの画像所見は様々であり、臨床症状のない患者もいれば、様々な臨床症状のある患者もいるが、そのほとんどは多発性肺結節の原疾患の症状として現れる。 以下は、一般的な原疾患の症状について説明したものですが、原疾患と症状はこれだけではありません。
原疾患の症状
肺がん
咳は初期の症状で、痰が出ないか少ない刺激性の空咳であることが多い。
喀血、息切れや喘鳴、胸痛、発熱、やせなどの症状がみられることもあります。
早期の肺がんは症状がなく、健康診断で発見されることもあります。
肺の形の悪い腫瘍
ほとんどの患者さんには症状がなく、症状があっても咳、痰、息切れ、胸痛、発熱などの症状を示すことが多い。
肺結節性疾患
発熱、倦怠感、体重減少、関節痛、胸痛、咳、呼吸困難、喀血などの症状がみられる。
結核
咳、痰が2週間以上続く、痰に血が混じるなどは結核の一般的な疑い症状である。 約1/3の患者に喀血がみられ、多くは少量の喀血、少数に多量の喀血がみられる。 結核病変が胸膜に及ぶと胸痛を呈することがあり、呼吸運動や咳で悪化する。
発熱は全身毒性の最も一般的な症状であり、その多くは午後のほてりが長引く、すなわち午後または夕方に上昇し始め、翌朝には平熱に下がる。 無気力、寝汗、食欲不振、体重減少を伴う患者もいる [4-7]。
関節リウマチ
関節リウマチが肺を侵すと、複数の肺結節が形成されることがある。
しかし、関節リウマチは、関節の腫脹や疼痛、朝のこわばり、関節機能の低下などの肺外症状を伴うことがより一般的である。
結節に伴う症状
結節そのものが肺を傷つけることによって起こる症状は、原疾患の症状ほど明らかではありませんが、起こることがあります。
咳：多発性肺結節が気管支に浸潤した場合や感染症に続発した場合にみられ、痰を伴うこともある。
胸痛：結節が胸膜や胸壁に浸潤した場合にみられ、胸痛を伴うことがあります。
呼吸困難：結節が成長して大きくなり、太い気管支を圧迫したり、多数の肺胞を破壊している場合にみられます。
喀血：結節が肺の血管に浸潤すると、患者は喀血を起こすことがある [8] 。
医師の診察を受ける
健康診断で複数の肺結節が検出された場合、または前述の症状のいずれかが認められた場合は、医師の診察を受けることが推奨される。
診療科
呼吸器内科
咳、胸痛、結節などの症状が安定している患者さんは、呼吸器内科を受診してください。
胸部外科
健康診断で肺結節が大きく、数も多いため、手術が必要な場合、または手術で肺結節を採取する必要がある場合は、胸部外科を受診してください。
腫瘍学
腫瘍の既往歴のある長期喫煙者は、腫瘍科を受診することもできる。
救急部
喀血や呼吸困難などの重篤な症状がある場合は、救急外来を受診するか、救急ダイヤル120に連絡する[5]。
診療の準備
診察のコツ：登録、情報の準備、よくある質問
診療のヒント
ほとんどの患者は画像検査を受ける必要がある。 金属アクセサリーのないゆったりとした衣服を着用する。
準備チェックリスト
症状清单
症状の発現時期や特殊な症状には特に注意する。
咳、痰、胸痛、呼吸困難、喀血などがありましたか？ いつ発症しましたか？
症状は最近悪化しましたか？
最近体重が減少しましたか？
受診前に発熱はありましたか？ 最高体温は何度でしたか？
他に不快な症状はありましたか？
病史清单
結核、悪性腫瘍、肺結節性疾患などの既往症はありますか？
もしあれば、どのような治療を受けましたか？ その効果は？
家族に同じような症状の人がいますか？
どのような仕事をしていますか？ 職場環境はどうですか？
タバコを吸いますか？ 喫煙歴は何年ですか？ 1日に何本吸いますか？
检查清单
過去6ヵ月間の検査結果。
臨床検査：血沈、血液ルーチン、ツベルクリン反応、喀痰塗抹、結核菌培養、喀痰培養、抗核抗体プロファイル、抗好中球細胞質抗体、関節リウマチの自己抗体プロファイル、腫瘍マーカーなど。
画像検査：胸部X線フィルム、胸部CTなど。
その他：気管支鏡検査。
用药清单
過去3ヶ月間の投薬、薬の箱やパッケージがあれば診察時に持参可
ステロイド：プレドニン、メチルプレドニゾロンなど。
免疫抑制剤：シクロホスファミド、ミコフェノール酸モフェチルなど。
解熱鎮痛薬：イブプロフェン、アセトアミノフェンなど。
抗結核薬：イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール、ストレプトマイシンなど。
抗感染薬：レボフロキサシン、モキシフロキサシンなど。
診断
診断基準
医師は患者の臨床症状と画像所見に基づいて予備診断を行う。
病歴
多発性肺結節の患者は以下の病歴を有することがある。
職業性曝露歴。
喫煙歴。
慢性肺疾患の既往歴。
腫瘍の個人歴および家族歴。
臨床症状
症状：無症状のこともあれば、咳嗽、喀痰、喀血、胸痛、呼吸困難を呈することもある。
徴候：多発性肺結節は通常、明確な肺徴候を示さない。 腫瘍が悪性であれば、頸部や腋窩に腫大したリンパ節を触知する患者もいる。
臨床検査
血常规
白血球や好中球が増加している場合は、細菌感染症を示唆することが多い。
白血球や好中球が増加せず、リンパ球が増加する場合は、ウイルス感染を示唆することがある。
炎性指标
カルシトニン、C反応性蛋白、血沈はルーチンの血液検査でよく調べられ、感染症の診断に役立ちます。
細菌感染を伴う場合、カルシトニノーゲンやC反応性蛋白は程度の差こそあれ上昇し、血沈は促進され、基準範囲を超えるほど重篤な感染症を示すことが多い。
血生化检查
主に肝機能と腎機能を把握し、患者の身体状態を評価するために用いられ、薬物使用の目安にもなる。
アンジオテンシン変換酵素の上昇も結節性疾患を示唆する。
肿瘤标志物
例えば、カルチノエンブリオニック抗原（CEA）、扁平上皮癌抗原（SCC）、サイトケラチン19フラグメント（CYFRA21-1）、神経特異的エノラーゼ（NSE）、α-フェトプロテイン（AFP）などは悪性腫瘍の診断を示唆する。
病原学检查
喀痰塗抹や喀痰培養などの検査は、感染の原因となる呼吸器病原体の発見に有用である。
ツベルクリン反応、T-SPOTテストは結核感染のスクリーニングに役立ちます。
Gテスト、GMテスト、アスペルギルスIgG抗体検査は真菌の診断に有用である。 肺胞洗浄液や喀痰のNGS検査は、より迅速に病因を特定できる可能性がある。
画像診断
X线
胸部X線検査は、多発性肺結節の初期スクリーニングに使用できるが、直径1cm未満の結節では胸部X線検査ではっきり写らないものもあるため、肺結節のルーチン評価には推奨されない。
CT
胸部X線検査に比べ、胸部CT検査では肺結節の位置、大きさ、形態、密度、辺縁、内部の特徴についてより多くの情報を得ることができる。 毛状ガラス結節の性質を明確にすることができる高解像度の胸部CTを実施するのが最善である。
胸部CT検査中に結節部の病変を薄層スキャンすることで、肺結節の特徴をより明瞭にすることができ、結節の性質をさらに推測するのにも役立つ [6-7] 。
気管支鏡検査
気管支鏡検査では、気道に病変があるかどうかを視覚的に観察することができ、病状の評価や鑑別診断に役立つ。
気道分泌液や肺胞洗浄液を採取し、病原学的検査に回すことができ、診断の明確化に役立つ。
診断を明確にするために、気管支鏡検査で肺生検のためのサンプルを採取することもできる。
胸腔鏡検査
胸腔鏡検査では、胸膜（汚れ層および壁層）表面の病変の有無を直接観察することができる。 胸膜および肺周囲の結節のサンプルを採取して生検を行い、病変の性質をさらに明確にすることができる。
病理検査
病理学的検査は、多発性肺結節の原因を明らかにするためのゴールドスタンダードである。
組織標本は気管支鏡、胸腔鏡、手術などで採取できる。
診断基準
多発性肺結節は、肺画像検査で直径30mm以下、個数2個以上の限局性、円形、高密度の固形または亜固形の肺陰影の存在によって診断できる。
鑑別診断
多発性肺結節には多くの原因があり、鑑別診断には、異なる病因間の鑑別、および非結節性疾患との鑑別が必要である。
非結節性疾患との鑑別
画像上、多発影を呈する非結節性疾患との鑑別が主眼であり、以下に一般的な2つの疾患との鑑別について述べる。
肺大疱
類似点：両者とも似たような症状を呈することもあれば、どちらも症状を示さないこともある。 胸部X線および胸部CTで多発影を認めることがある。
相違点：X線および胸部CTにおける肺水疱は、肺野の半透明度が増した薄壁の空洞、空洞内のまばらな肺組織、周辺部の孤立した毛髪線状の水疱壁、および水疱周囲の圧縮された肺組織の影を示し、水疱空洞には時折液面が認められる。 CTでは水疱の範囲がより明瞭に示されるため、鑑別に有用である。
肺脓肿
類似点：どちらも咳、痰、発熱などの症状を引き起こし、胸部X線検査や胸部CT検査では複数の陰影を示すことがある。
相違点：X線検査では、1～数個の肺分節に分布する、縁がはっきりしない、大きく、密な、ぼやけた、あるいは腫瘤状の浸潤影を認める。 肺膿瘍が形成されると、膿瘍腔は丸みを帯びた半透明の領域と空気と液体の平面として現れる。 胸部CTは肺膿瘍をより正確に位置づけ、同定することができる。
肺膿瘍は多発性肺結節に続発することもあることに注意することが重要である。
多発性肺結節の原因の特定
肺の病変が確かに多発性肺結節であると最初に判断した後は、病因の鑑別も必要である。
多発性肺結節の原因には、前項で述べたように、肺癌、肺狭窄、肺結節性疾患、肺関節リウマチなど多くのものがあり、それぞれの病歴、症状、臨床検査、画像検査、内視鏡検査などと組み合わせて初期鑑別が可能であり、病理学的検査が鑑別困難な場合のゴールドスタンダードとなる。
治療
治療の目的：原因が異なれば治療の目的も異なる。 感染症による多発性肺結節の場合、治療の目的は根絶、予防、再発抑制である。 肺内腫瘍の場合は、病気のコントロール、病気の進行の抑制、患者の延命、患者のQOLの向上が治療の目的である。
治療の原則：肺結節のさまざまな原因に応じて、個別の治療計画を立てる。 肺結節が良性腫瘍または悪性腫瘍と診断された場合は、外科的切除を考慮し、他の治療法と組み合わせて総合的な治療を行う。結核菌感染や真菌感染が原因の場合は、それぞれ抗結核治療と抗真菌治療を行う。
薬物治療
抗結核薬
主に結核による多発性肺結節に対して使用される。
イソニアジド、リファンピシン、ピラジナミド、エタンブトール、ストレプトマイシンなどがよく使われる。
抗生物質
主に感染症状のある患者を対象とし、二次感染を予防する。
レボフロキサシン、モキシフロキサシン、アモキシシリン、セフロキシム、セファクロルなどがよく使われる。
抗真菌薬
主に真菌感染症の患者に使用される。
一般的に使用される薬剤はフルコナゾール、イトラコナゾール、ボリコナゾール、アムホテリシンBなどである。
グルココルチコイドと免疫抑制剤
主に結節性リウマチによる関節リウマチ、肉芽腫性多発血管炎、肺結節性疾患などに使用される。
一般的に使用される副腎皮質ステロイドには、プレドニゾン、メチルプレドニゾロンなどがある。
一般的に使用される免疫抑制剤には、シクロホスファミド、ミコフェノール酸モフェチルなどがある [2-3] 。
抗腫瘍薬
主に肺がんまたは転移性肺腫瘍の治療に用いられ、病理所見に応じて適切な薬剤が選択される。
一般的に使用される薬剤には、ゲフィチニブ、エルロチニブ、パクリタキセル、シスプラチン、カルボプラチン、ペメトレキセド、ドセタキセル、ゲムシタビンなどがある。
手術
テレビ支援胸腔鏡手術
外科医が患者の胸部を切開し、カメラと光源を備えたチューブを挿入して手術を行う。 視野が広く、外傷や痛みが少なく、術後の回復も早い。
開胸切除術
より深い位置にある肺結節に対しては、開胸手術が必要となることがある [9-10] 。
予後
治癒
良性多発性肺結節
感染症による多発性肺結節の大部分は予後良好であり、迅速かつ合理的で標準化された抗感染治療を行えば治癒する。
肺の良性腫瘍のほとんどは、迅速かつ合理的な外科的治療により治癒する。
好酸球性肉芽腫性多発血管炎や肺結節性疾患などの炎症性病変による多発性肺結節は、通常、合理的な治療でコントロールでき、予後も良好である。
肺静脈奇形は通常、迅速な外科的治療または塞栓療法により予後良好である。
悪性肺結節
悪性肺結節（肺腺がんなど）は、早期に診断して治療すれば通常予後が良好で、臨床的に治癒する患者もいる。
効果的な治療が行われなければ、生命を脅かすこともある。
小細胞肺がんなど、特定の種類の腫瘍は予後不良である[2-3]。
危険性
効果的にコントロールされていない肺結節は、肺機能の障害を引き起こすことがある。
また、結節の感染や転移が重なると、身体の他の部位に障害を起こすこともある。
肺結節には悪性の可能性があり、効果的に治療しなければ生命を脅かす可能性がある。
日常管理
日常管理
食事管理
軽くて消化のよい食事が推奨される。
スイカ、柑橘類、梨などの新鮮な野菜や果物を多く摂ることが望ましい。
卵、牛乳、鶏肉、魚、エビなどの高タンパク食品は適切に食べることができる。
脂っこいものや辛い刺激物は避ける。
生活管理
禁煙する。
気道圧迫を避けるため、呼吸困難があるときは半座位や高枕位をとる。
痰のある患者は速やかに喀出する。
十分な睡眠と規則正しい休息を確保する。
体力増進と適切な運動で回復を促す。
室内の空気を新鮮に保ち、換気に注意するが、風邪やインフルエンザなどによる直接の送風は避ける [5] 。
疾患のモニタリング
患者自身が自宅で咳や痰などの症状の変化を観察し、症状が悪化した場合は、早めに医師に相談する。
すでに肺機能低下や呼吸困難を経験している患者については、自宅で血中酸素飽和度をモニターし、正常値より低い状態が続くようであれば、適時受診することもできる。 肺結節の原因によって、モニタリングのプログラムは異なります。
肺部肿瘤：需根据医嘱定期监测血常规、血肿瘤标记物、胸腹盆CT等评估病情。
感染性疾病：需遵医嘱复查血常规、C反应蛋白、血沉、降钙素原及胸部CT等项目。
炎症性疾病：需遵医嘱复查血尿常规、C反应蛋白、血沉、免疫球蛋白、胸部CT等项目。
経過観察
直径5mm以下の多発性肺結節の場合は、6ヵ月後に胸部CTによる経過観察を行い、その後は年1回の胸部CTによる経過観察を行うことが推奨される。
多発性肺結節で、直径5mmを超え10mm未満の病変が少なくとも1個あり、特に目立つ病変がない場合は、初回検査から3ヵ月後にフォローアップCTを行うことが推奨される；変化がなければ、その後少なくとも3年間は年1回のCTフォローアップが推奨され、その後も長期フォローアップを行うべきであるが、間隔は適宜緩めることができる。
直径が10mmを超える場合は非外科的生検および／または外科的切除が必要であり、8mmに制限されることもある。
病変に変化が認められた場合は、経過観察期間を調整する；結節が増大、肥大、肥厚した場合は、経過観察期間を短縮するか、病変の位置、大きさ、肺機能を評価し、著しい変化のある病変の選択的局所切除を行う。
結節が減少、退色、吸収する場合は、経過観察期間を延長するか、終了すべきである [1,9-10] 。
CTの再検査に加えて、血液検査、C反応性蛋白、血沈、カルシトニノーゲン、腫瘍マーカーの再検査が必要な場合もある。
予防
多発性肺結節を完全に予防することはできないが、以下の対策によりリスクをある程度軽減できる可能性がある。
禁煙し、副流煙を避ける。
運動をして健康を維持する。
スモッグの多い天候での外出時には保護マスクを着用する。
安全な装飾材料を選び、装飾汚染を避ける。
仕事中は粉塵などとの接触を避け、防塵対策をしっかりする。
定期的に健康診断を受け、肺の病気を早期発見し、積極的に治療する。
参考文献
[1]
中华医学会呼吸病学分会肺癌学组,中国肺癌防治联盟专家组. 肺结节诊治中国专家共识(2018年版)[J]. 中华结核和呼吸杂志,2018,41(10):763-771. DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.
[2]
王辰,王建安. 内科学 第三版 人民卫生出版社 2015.
[3]
葛均波,徐永健,等.第九版 内科学 人民卫生出版社 2018.
[4]
徐克、龚启勇等. 医学影像学 第九版 人民卫生出版社2019.
[5]
Bartholmai BJ, Koo CW, et al. Pulmonary nodule characterization, including computer analysis and quantitative features. J Thorac Imaging. 2015 Mar;30(2):139-56. doi: 10.1097/RTI.0000000000000137
[6]
McWilliams A, Tammemagi MC, et al. Probability of cancer in pulmonary nodules detected on first screening CT. N Engl J Med. 2013 Sep 5;369(10):910-9. doi: 10.1056/NEJMoa1214726.
[7]
Baldwin DR, Devaraj A. Lung cancer risk in new pulmonary nodules: implications for CT screening and nodule management. Lancet Oncol. 2016 Jul;17(7):849-850. doi: 10.1016/S1470-2045(16)30134-6.
[8]
万学红,卢雪峰.诊断学 第九版，人民卫生出版社 2018.
[9]
中国医药信息查询平台.https://www.dayi.org.cn/symptom/1152526.html.
[10]
Gould MK, Donington J,et al. Evaluation of individuals with pulmonary nodules: when is it lung cancer? Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013 May;143(5 Suppl):e93S-e120S. doi: 10.1378/chest.12-2351.