I. 栄養失調と慢性閉塞性肺疾患
1.慢性閉塞性肺疾患（COPD）の患者さんに栄養失調が多いのはなぜですか？
海外の研究では.慢性閉塞性肺疾患患者の30～70％が程度の差こそあれ栄養不良であり.病状が悪化すると栄養不良の程度が顕著になり.重症例は臨床的に「肺悪液質症候群」と呼ばれています。 多くの学者は.栄養状態をCOPD患者の予後の指標としています。 栄養失調の患者さんにも.正常な患者さんにも.必要な栄養を補給することが回復につながります。 理由：北京天壇病院呼吸器科の邱暁健氏。
身体のエネルギー消費の増加：慢性閉塞性肺疾患患者では.気道抵抗の増加.胸と肺のコンプライアンスの低下.肺の過膨張による横隔膜の収縮効率の低下などにより.呼吸のための1日のエネルギー消費が大きく増加する。
異化作用の亢進：感染症.低酸素症などの病態生理学的異常.さらには不安や恐怖などの心理的要因によって.身体は強いストレス状態に陥り.異化作用が亢進し.エネルギー消費と尿素窒素排泄が大幅に増加します。
栄養摂取量の減少：慢性閉塞性肺疾患患者は.慢性的な低酸素.高炭酸.心不全.胃腸のうっ滞などにより.食欲が低下し.消化管の消化吸収機能に影響を与えるため.十分な栄養を摂取することができない。
薬物要因：臨床治療の過程で.副腎皮質ホルモンなどの薬物を使用することにより.体内でのタンパク質の合成を阻害し.タンパク質の異化を促進する。
2.慢性閉塞性肺疾患患者における栄養失調の影響について教えてください。
まず.長期的な栄養失調は.筋タンパク質の分解と筋繊維の萎縮を引き起こし.必然的に筋収縮力を弱めることになります。 呼吸筋は長時間連続して働く必要があるため.呼吸筋の疲労や呼吸筋の緊張が起こりやすくなります。 次に.慢性閉塞性肺疾患と栄養不良を併発した場合.肺組織に損傷を与え.損傷した筋肉組織の修復に影響を与える可能性があります。 低タンパク血症になると.体の免疫防御機能が低下し.気管支肺の細菌感染症にかかりやすくなり.慢性閉塞性肺疾患の患者さんの病状を悪化させる。 これは.次のような形で現れています。
肺機能の低下：栄養失調の患者では.必要なエネルギーと栄養補給の不足.および正常な換気の動力源である呼吸筋の十分な収縮と持久力の不足が.すでに悪化している肺機能に必然的に影響を与え.慢性閉塞性肺疾患の患者では最大吸気圧.最大呼気圧.最大換気.スパイロの著しい低下によって強調されます。 栄養不良は.低酸素に対する呼吸中枢の反応能力にも影響を与え.換気の推進力を低下させるため.換気を維持するために低酸素刺激に依存している呼吸不全の患者では換気機能が著しく損なわれることになります。
生体および肺の免疫力の低下：栄養失調は.生体および肺の免疫・防御機能を著しく低下させる：1.生体.特にTリンパ球の細胞性免疫力の低下 2.血清免疫グロブリン濃度の低下を伴う生体液性免疫力の低下 3.補体系の活性低下 4.肺胞および気管支の上皮細胞の再生・修復への影響 5.気管支の繊毛運動低下 6.肺胞および肺の上皮細胞への影響。 分泌型IgAが少ない。
3.慢性閉塞性肺疾患患者の栄養状態をどのように評価するか？
臨床患者に対して栄養療法を行う前に.患者の栄養状態を正しく把握し.合理的な栄養サポート計画を策定する必要があります。 臨床的には.経験豊富な医師が.患者の病歴.食事や体重の変化.四肢の浮腫みなどから栄養失調の程度を判断する。 しかし.患者の栄養状態を正確かつ詳細に評価するためには.一連の客観的な指標が必要です。
身体形態計測：体重.上腕三頭筋皮厚.上腕筋周囲長など。
体重：栄養状態の最も直接的な指標。 患者の栄養状態の予備的評価は.患者の理想体重の割合および最近の体重変化の割合を計算することによって行うことができる。 一般に.理想体重の90％未満の患者さんは.5年死亡率が高いと言われています。
理想体重割合（％）＝実際の体重／理想体重×100
最近の体重変化率（％）＝（普段の体重-実際の体重）／普段の体重×100％。
注）理想体重の計算式は.簡単に言うと.身長（cm）-105＝理想体重（kg）で.＋-10％以内が正常です。
生化学的指標：血中のアルブミン.トランスフェリン.ビタミンAアルデヒド結合蛋白は.体内の蛋白合成を反映することができるが.肝臓や腎臓の機能に影響を受ける。また.血中のリンパ球数を測定して体の免疫状態を評価することは.体の栄養状態を決定するのに役立つことがある。
4.栄養素はどのように分布しているのか？
栄養成分：体内のエネルギー源は.糖質.脂質.たんぱく質の3大栄養素で構成されています。 糖質は体内のエネルギーの約65〜70％を供給する主な機能性物質であり.脂肪も体内のエネルギー供給の約15〜20％を占める重要な機能性物質である。
タンパク質と炭水化物（糖類・でんぷん）は1gあたり16.7J（4cal）のカロリーを含んでいるので.慢性閉塞性肺疾患の患者さんには.これらの食品を補うことが適切です。 呼吸不全の患者さんでは.炭水化物の呼吸商は脂肪やタンパク質よりも高く.炭水化物の過剰摂取は酸素を多く消費し.二酸化炭素を多く発生させ.換気の負担が必然的に増えるため.タンパク質や砂糖（でんぷん）を多く含む食品は呼吸困難を悪化させますので.あまりお勧めしません。 同時に.電解質.ビタミン.リン.カリウム.マグネシウムなどの微量元素の補給にも注意が必要です。 しかし.重度の呼吸困難の場合.タンパク質を多く含む食品を食べると.呼吸中枢が刺激され.息切れの症状が強くなります。 この時.脂肪の割合が多く.1gあたり37.6J（9kal）ものカロリーを持つ食品を食べると.患者のカロリー補給に有効である。
タンパク質.脂質.炭水化物の呼吸性商はそれぞれ0.7.0.8.1.0であり.Rochesterらは慢性閉塞性肺疾患から寛解した患者にタンパク質.脂質.炭水化物の機能比をそれぞれ15%.35%.50%と推奨しています。
その結果.カルシウム.亜鉛.セレン.ビタミンA.B1.B2.Cといった一部の必須ミネラル.微量元素.ビタミン類も慢性閉塞性肺疾患の寛解患者の食事では著しく不十分であったが.鉄とビタミンEの摂取量はほぼRDA基準に沿っていることがわかった。 したがって.慢性閉塞性肺疾患の患者さんに食事調整を指導する際には.微量元素やビタミンの補給を怠ってはならないのです。
5.栄養補給のルートをどう選ぶか？
経口補給は正常な生理メカニズムに沿ったものであり.腸管粘膜が必要とする栄養素を直接補給でき.消化管粘膜の構造的完全性を維持し.腸管粘膜のバリア機能を高め.水分・電解質障害の発生を抑え.ストレス性潰瘍.感染症.高血糖を軽減でき.実施も簡単で安価である。 重症で食事ができない.あるいは胃腸の機能が低下している患者さんには.消化管外栄養支持療法を行うことができます。
II. 食生活の原則
1.良質なたんぱく質の供給を確保する。 慢性閉塞性肺疾患の予防と治療には.タンパク質の質と量が重要な役割を果たします。 体の免疫機能を向上させるためには.1日のタンパク質摂取量が十分であることが必要です。 魚.鶏肉.赤身肉.卵.牛乳.豆類など.さまざまな食材をできるだけ保証する必要があります。 大豆とその製品には.人が必要とする良質のタンパク質が含まれており.緩慢な肺疾患によって失われた組織タンパク質を体内に補充することができます。 米.麺.穀物へのカロリーエネルギーは.食品の十分な供給の通常の量によると.その各食事肉とベジタリアンミックス.穀物.豆.野菜混合食品。
2.食事は軽めにする。 キャベツ.大根.人参.ほうれん草.青菜.トマトなどの生野菜と.ラム肉.牛肉.犬肉など.ローストと同等のものを一緒に調理すると.体を温める効果があるそうです。 冷え性の方にもおすすめです。 新鮮な野菜や果物は欠かせません。特に緑葉野菜はビタミンや無機塩類が豊富で.細胞の免疫力を高めるのに重要な役割を担っています。
3.痰の排出を助けるために.患者にもっと水を飲むように促す。
4.重症肺性心疾患や急性感染症で病状が悪化した場合は.消化の良い軽食.低脂肪.低塩分の食事を与え.むくみを伴う場合は水分摂取を制限します。
5.中性食品を多く選び.冷たい食品を少なくするか.冷たい食品に生姜や胡椒などの熱い食品を加えたり.野菜にマトンや牛肉.犬肉などの温かい食品を加えたりします。
6.油分の多いヘア用品を避ける。 いわゆる「毛むくじゃら」のことです。 実際に「毛の生えたもの」というと.一般的には肉や魚介類を指します。
7.刺激の強い食べ物は避ける。 実際.唐辛子.生玉ねぎ.マスタードなど.刺激の強い食品は呼吸器系に悪い刺激を与えるので.この病気の患者さんは使用を控えた方が良いと思います。 タバコを吸わないこと.お酒を飲まないこと。 飲酒は気管支を拡張し.火が痰を出すのを助ける。煙の塵と霧は.気道と肺の生理機能と防御能力を破壊する。
8.適量であること。 ご存知のように.満腹感は人を不快にさせ.消化不良を起こすだけでなく.精神的な衰えや急性胃拡張.急性膵炎などの病気にもつながります。 カリフォルニア大学サンディエゴ校の薬剤助手であるグレン博士が行った研究結果によると.飽食は肺の患者にとってさらに有害で.息切れや呼吸困難.さらには生命を脅かす心停止につながる可能性があるとのことです。 これは.食べ過ぎると満腹になった胃が横隔膜を上に押し上げ.肺を圧迫するためです。 肺の病気の患者さんは.すでに十分な酸素が供給されていないため.呼吸が苦しくなり.病状が悪化する可能性があります。 一方.食べ過ぎると.食べ物を消化するために多くの酸素も必要となり.心臓や脳などの重要な臓器からの通常の酸素需要に影響を及ぼします。 したがって.肺の病気を患っている患者さんは.特にお祝い事や休日には7分目までの食事に注意し.食べ過ぎないようにして.回復を促進する必要があります。
9.食事中によくあるトラブルとその対処法。
A 食欲不振 食欲を増進させるために色や味の良い食べ物を提供する；高カロリー.タンパク質の食事.おやつ.飲み物.栄養補助食品を少量ずつ頻繁に提供する；食欲が最もあるときに最適な質と量の食べ物を消費する；食事中に液体スープや飲み物の前に固体食を使用する；必要に応じて胃管を使用して強制栄養補給を行う。
玉ねぎ.ピーマン.さつまいも.豆類などガスを発生させる食品を避ける.空気を吸い込みすぎないように口を開けて呼吸しない.食事中は話をしない.排便を促すために活動量を増やす.便秘を防ぐために野菜や果物を適切に摂取する.などです。
C 食事中の息切れ 食事中に鼻カニューレで低流量酸素を与える。姿勢ドレナージ.パーカッション.呼吸療法体操は食事の30分以上前に行う。食事中に呼吸困難になった場合は.落ち着くまで休憩してから食事する。
慢性閉塞性肺疾患患者の食事・栄養療法は.まず食事環境を整えることが大切です。 例えば.食事の前には安静にして.酸素不足を解消する。 重症の場合は.食前・食後3〜5分程度の酸素投与が必要です。 これは.食事中は酸素消費量が増えるため.酸素摂取で補う必要があるが.食事中に酸素摂取を行うと.一方は食べ物を誤って気道に吸い込みやすく.他方は鼻腔に入った酸素が咀嚼動作とともに口から排出されるため.効果がないためである。 なぜ食後に酸素を投与するのですか？ これは.食後は胃の内容物が増えて腹圧が上がり.横隔膜の位置が上にずれて肺活量が減り.低酸素状態が高まるためです。 食後に酸素を吸入すると.食事動作による低酸素の症状が緩和されるのです。
III.食事療法
1.COPD患者における果物摂取の原則と注意点
オランダ国立公衆衛生・環境研究所は.果物などの植物に含まれるフラビンタンパク質の研究に取り組んでいます。 フラビンタンパク質は数千種類あり.そのうちカテキン.フラボノール.フラボノイドがCOPDの増悪を予防する効果があることが報告されています。 そこで.13,651人のCOPD患者の協力を得て.患者が普段食べている食品に含まれるカテキン.フラボノール.フラボノイドの量とCOPD有病率の関係を調査した。 患者さんをフラボタンパク質の摂取量に応じて5つのグループに分けたところ.カテキンの摂取量が多い人は少ない人に比べて咳や息苦しさが20〜30％少ないことがわかりました。 コプディの程度を判断する指標であるFEV1も.フラボプロテインの摂取量によって変化した。
紅茶やリンゴには.カテキン.フラボノール.フラボノイドが多く含まれています。 興味深いことに.紅茶やリンゴのフラボタンパク質の摂取量とCOPDの有病率の関係は異なり.COPDの有病率と紅茶の摂取量には相関が見られず.リンゴを多く食べるほどCOPDの症状が少なくなることがわかりました。
2.レジメン
雪梨と白レンコンのジュース
レシピと変調：雪梨を洗い.皮と芯を取り除き.白い蓮根.みじん切りの各同量を削除し.ジュース.頻繁に飲むためのお茶の量を絞る。
効果：清熱解痰.涼血.止血。
効能・禁忌： 咽頭乾燥.長引く咳.痰に血が混じる結核の場合。
アーモンドハニー
レシピと作り方
アーモンド15gを繰り返し叩き.その汁を水で濾し.蜂蜜小さじ1を加え.1日2～3回.熱湯で飲むとよい。
機能: 痰を解消し.咳を緩和する。
効能・禁忌：全てのタイプのCOPD患者に適用される。
雪梨と四川風ホタテの煮込み
レシピと変調：梨1個を取り.洗い.十字に切り.芯をすくい.四川ムール貝10gを組み込み.2個の梨を合わせ.竹串で固定し.氷砂糖20gと水を入れたボールに入れ.1時間水煮にする。 梨を食べ.スープを飲む.1回/夜。
機能: 肺を潤し.熱を取り除き.痰を取り除き.咳を止める。
効能・禁忌： 長引く咳.粘っこい痰.痰に血が混ざる.陰虚.燥熱の患者に適する。
雪梨と銀のホタテのスープ
作り方と配合：スイカズラ15g.四川ハッカ12g.雪梨100g.砂糖適量.雪梨を洗い.皮と芯を取り除いてスライスし.四川ハッカをほぐし.スイカズラと砂糖を一緒に煮込み鍋に入れ.煮込んだ後に鍋にセットする。 雪梨を食べ.スープを飲み.温かくしていただく。
機能：痰や咳の解消.清熱.体液の生成。
痰熱輻射肺タイプの慢性気管支炎の患者さんに適しています。
氷砂糖入りオレンジシチュー
レシピと調節法：皮付きの新鮮なオレンジ1個を4つに切り.氷砂糖15gを加え.水で30分煮込み.皮ごと食べ.朝晩各1個ずつ食べる。
効果：肺を潤し咳を鎮め.痰を除き.気の流れを促進する。
効能・禁忌：咳や痰が絡む.腹部膨満感や鈍痛のある患者に適しています。
梨のゆり根蒸し
レシピと変調：梨1個.ゆり10g.氷砂糖15g。 梨は皮と芯を取り除きスライスし.ゆりは洗ってぬるま湯に20分ほど浸し.スライスした梨と氷砂糖を加え.火が通るまで蒸し煮にする。 1日1回.温めて食べ.7日間使用する。
効果：清熱潤肺，益気解痰．
効能・禁忌： 長引く咳.粘っこい痰.血の気が多い.陰虚.焦燥感のある患者に適する。