骨は悪性腫瘍が転移する最も頻度の高い部位の一つである。 また.骨転移は肺癌や他の固形癌における主要な死因の一つである。 肺癌における骨転移の診断率は比較的低く.骨痛.病理学的骨折.局所圧迫.高カルシウム血症なども治療を複雑にする。肺癌患者の2.3％が骨転移を最初の症状としており.進行期の患者の約30％～40％が骨転移を発症する。 骨転移には.激しい骨痛.病的骨折.椎体転移に続発する硬膜外脊髄圧迫.高カルシウム血症.行動低下など.多くの複雑な合併症も伴う。 あるレトロスペクティブ研究によると.肺癌による骨転移を有する患者の50％が骨格に関連した事象を有しており.骨転移の有無は患者の生存に影響を及ぼさないが.骨格に関連した事象は生存を有意に短縮する可能性がある。 骨転移の症状 骨転移は血行性播種によって起こり.発生率の高い部位は骨盤.肋骨.椎骨および近位長骨である。 痛みは最も一般的な臨床症状であり.骨膜の炎症と肥厚が痛みの原因であるため.骨の痛みは可能な限り管理すべきである。 多くの場合.骨痛が起こる前に骨転移が存在する。 ある研究によると.早期非小細胞肺癌患者の18.3%に全身骨スキャンによる骨転移がみられたが.骨痛があったのは27.2%のみで.そのほとんどは痛みの症状がなかった。 小細胞肺癌では.40％の患者が骨画像陽性で診断されたが.骨転移は無症状で診断されることが多かった。 原発性肺癌の骨転移は通常溶骨性である。 腫瘍細胞は破骨細胞依存性の骨吸収と骨芽細胞依存性の骨形成のバランスを乱す。 骨強度が低下すると病的骨折が生じ.椎体の崩壊や拡大は脊髄圧迫の原因となる。 骨破壊を伴わない腫瘍随伴症候群と溶骨性骨転移は.いずれも高カルシウム血症を引き起こし.疾患の進行につながることがある。 骨転移の診断骨転移を調べるにはいくつかの方法がある。 X線検査は骨破壊の程度を診断するのに効果的であり.最も一般的に用いられる骨画像診断法は放射性核種骨スキャンである。 体重のかかる骨に多発性の骨転移がある患者さんでは.骨折のリスクと椎体破壊の程度を評価することが重要で.椎体破壊は脊髄圧迫や麻痺に至るほど重篤な場合もあります。 コンピュータ断層撮影(CT)と磁気共鳴画像法(MRI)はともに.放射線治療計画や骨格異常の鑑別診断に用いることができる。 陽電子放射断層撮影（PET）検査は最近.原発性肺癌患者の縦隔病期分類に推奨されており.全身PETも非小細胞肺癌患者の術前病期分類に適用できる。 別の研究では.骨転移に対するPETと従来の骨スキャンの診断的意義を評価した。 その結果.PETの精度は96％.骨スキャンの精度は66％であった。 骨転移の治療 I. 手術 ステージIVの肺癌は主に緩和ケアで治療されるが.外科的介入により特定の特殊な症例を予防し.病的骨折を修復し.脊髄圧迫の治療を補助することができる。 肺がんの骨転移に対する外科的治療は.疼痛の緩和と機能回復を目的とする。 以下の症例では予防的手術が推奨される：長管骨浸潤による骨折の予防；放射線治療が終了したにもかかわらず持続または悪化する局所骨痛；皮質病変の50％以上を含む孤立性で境界明瞭な末梢溶骨病変；小転子骨折を伴う大腿骨近位部病変。 さらに.外科的治療を行う前に患者の余命 を考慮すべきである。例えば.わずか4週 間しかない患者は.明らかに整形外科的外科的 治療に耐えられない。 椎体骨転移による脊髄圧迫の外科的治療の適応には.椎体の不安定性.骨圧迫および/または神経への圧迫損傷.難治性の疼痛.保存的治療の失敗が含まれる。2003年のASCO会議で行われた試験では.脊髄圧迫患者を直接除圧外科的切除+放射線治療群と即時放射線治療群に無作為に割り付けた。 その結果.外科的切除群は放射線治療のみの群よりも有意に下方可動性を維持する能力を獲得したことが示された。 第二に.放射線療法である。放射線療法は骨転移による疼痛に対する主要な治療法となっており.余命の限られた患者の疼痛コントロールに有効である。 放射線治療は.肺癌による有痛性骨転移の緩和ケアとして最も一般的な治療法であり.急性病理学的骨折や脊髄圧迫の発生を予防することができる。 ある研究では.単回分割治療（8Gy）と複数回分割治療（30Gy/10f）を比較した。 その結果.1回分割群では有効性の維持期間が短く.しばしば再治療が必要であった。 別の試験の結果もこの結論を裏付けている。 しかし.余命の短い患者に対しては.1回の高線量放射線治療で短期間の疼痛緩和が得られた。 放射線治療は脊髄圧迫に続発する椎体転移の治療に優れた役割を果たし.奏効率は40〜60％である。 歩行可能で麻痺のない患者は.高用量のデキサメタゾン治療と組み合わせて放射線治療を受けることができ.無症状の硬膜外脊髄圧迫患者には予防的放射線治療を適用することが推奨され.神経圧迫の症状は放射線治療前の患者の予後評価指標として用いることができる。 薬剤 薬剤も骨転移の治療において重要な役割を果たしており.主に鎮痛薬.ビスフォスフォネート化合物.生物学的標的薬.放射性医薬品が含まれる。 鎮痛薬には.主に非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）とオピオイドが含まれる。NSAIDsは.強い痛みには単独で.より強い痛みにはモルヒネなどのオピオイドと組み合わせて使用される。 NSAIDs.三環系抗うつ薬.抗けいれん薬.鎮静薬は.モルヒネ鎮痛療法を補完するものとして使用できる。 特殊なケースでは.麻酔や神経外科手術も行われる。 より困難な問題に対しては.疼痛管理の専門医の助けを借りることもある。 2.ビスホスホネート化合物は強力な破骨細胞抑制剤であり.腫瘍細胞の増殖にも有効である。 ビスホスホネート化合物は.ハイドロキシアパタイトに結合した破骨細胞の活性を特異的に阻害し.骨吸収を抑制する。 損傷を受けた骨表面を閉じ込め.破骨細胞の活性を様々なメカニズムで低下させる。 ビスホスホネート化合物は.骨転移.ページェット病.悪性腫瘍に伴う高カルシウム血症.骨粗鬆症など様々な疾患の治療に広く使用されている。 副作用としては.発熱.吐き気.胃腸障害（特に経口投与）がある。 腎不全では慎重に使用する。 骨転移の治療。 ほとんどのビスホスホネート化合物は.乳癌の骨転移および多発性骨髄腫の溶骨性疾患の治療において重要な役割を果たすことができ.これらの患者において骨転移に対する有効性が評価された。 骨関連事象には.病理学的骨折.高カルシウム血症.脊髄圧迫.外科的治療や放射線治療後の骨破壊などがある。 進行性乳癌を対象とした2つの研究により.パミドロン酸二ナトリウムによる骨転移治療の基礎が確立された。 その結果.パミドロン酸二ナトリウム投与群では骨関連事象の発生率および初発までの期間が有意に低く.その効果はその後2年間持続した。 疼痛スコアと鎮痛薬の使用量は減少したが.患者の生存期間.QOL.行動能力は有意に改善しなかった。 ゾレドロン酸は3つの共有結合を持つビスフォスフォネート化合物である。 第Ⅲ相臨床試験の結果.乳癌および多発性骨髄腫患者において.パミドロン酸二ナトリウムとゾレドロン酸は同程度の有効性を示した。 骨転移は他の悪性腫瘍の治療においても大きな課題であるため.肺癌や他の固形癌の骨転移に対するゾレドロン酸の研究では.ゾレドロン酸により骨関連事象の発現が2ヶ月以上遅れることが示されている。 ゾレドロン酸は骨転移患者に臨床的利益をもたらすように思われる。 しかし.残念なことに.肺癌患者においてこの有益性は証明されていない。この分析は.肺癌患者における骨転移の診断が依然として最適ではなく.効果的な治療法の組み合わせに欠けているという事実に起因している可能性がある。 抗腫瘍活性を発揮するビスホスホネート化合物は.腫瘍細胞の増殖に対しても有効である。 in vivoおよびin vitroの前臨床試験では.ビスフォスフォネート化合物が抗腫瘍活性を有し.骨または骨外の腫瘍負荷を減少させることが証明されている。 ビスホスホネート化合物による腫瘍抑制のメカニズムについては.骨吸収および破骨細胞遺伝子の間接的阻害.腫瘍細胞におけるアポトーシスの直接的誘導.骨への腫瘍浸潤の阻害.血管新生および免疫調節反応の阻害など.多くの仮説が提唱されている。 ゾレドロン酸はさらなる治療効果をもたらす可能性がある。 最近.術後補助療法としてのゾレドロン酸の役割を評価する臨床試験がいくつか実施され.あるいはその準備が整っているが.肺癌患者におけるゾレドロン酸の有効性については.臨床試験結果のさらなる追跡調査が必要である。 生物学的標的薬の出現は進行肺癌の治療に新たな希望をもたらした。 近年.EGFR標的治療は肺癌研究のホットスポットとなっている。 ゲフィチニブのような生物学的標的薬の一部は.セカンドラインやサードライン治療薬として徐々に臨床応用され.進行非小細胞肺癌患者の治療に新たな希望をもたらしている。 肺癌骨転移に対する標的薬の適用に関する対照試験結果はない。 ある臨床試験では.肺癌骨転移巣におけるEGFRの発現は原発巣のそれと同様であり.受容体レベルのアップレギュレーションはダウンレギュレーションよりも一般的であったが.この結果が臨床治療の指針となり得るかどうかはさらに検討する必要がある。 4.放射性医薬品の治療的役割については.さらなる検証が必要である 放射性医薬品は腫瘍細胞を死滅させるため.転移巣に放射線を集中・放出することで痛みを和らげる。 しかし.この治療の結論は不確かであり.肺癌に関連した転移性核種による治療の経験はまだ限られている。 主な副作用は骨髄抑制（血小板減少）で.特に以前に放射線治療を受けた患者で顕著である。