腓骨筋ジストロフィー



概要

定義

腓骨筋ジストロフィーは特定の疾患ではなく、遺伝性末梢神経障害の一群である。

臨床症状としては、手および足（遠位四肢）の対称的で緩徐に増大する筋萎縮、筋力低下および感覚喪失があり、徐々に上腕および大腿（近位四肢）に進行する [1] 。

ほとんどの患者は思春期に発症し、同年齢の患者よりも運動能力が劣り、走ることが困難で、足が捻れやすく、足が下がり、ふくらはぎの腓骨筋（ふくらはぎの外側の筋肉）が萎縮する。

分類

神経生理学的および病理学的特徴に基づき、腓骨筋萎縮症は脱髄型、軸索変性型、および脱髄と軸索変性が共存する中間型に分類できる［2］。

遺伝子座と原因遺伝子により、異なる遺伝的サブタイプに分けられ、80以上の原因遺伝子がクローニングされている。

罹患率

本疾患の有病率は（40～80）/100,000人程度である［3］。

人種間の罹患率に有意差はない。

気になる質問

腓骨筋ジストロフィーとは何ですか？

腓骨筋ジストロフィーは家族性の遺伝性末梢神経障害で、下肢遠位筋の萎縮、筋力低下、感覚低下が緩徐に進行するのが特徴です。

腓骨筋萎縮症は、シャルコー・マリー・トゥース病（Charcot-Marie-Tooth disease：CMT）、遺伝性運動感覚性末梢神経障害とも呼ばれ、同じ臨床表現型を持つ家族性の遺伝性末梢神経障害です。 主に常染色体優性遺伝で、小児および青年に発症し、有病率は約40/100,000である。

本疾患の主な臨床症状は、遠位下肢の筋萎縮、脱力および感覚障害である。 筋萎縮は慢性、進行性、左右対称の傾向があり、通常は足とふくらはぎから始まり、その間に筋力低下、感覚障害または欠損が生じる。

病気が進行すると、徐々に大腿や上肢に進行することもある。 ふくらはぎと太ももの下3分の1の筋肉が萎縮すると、「鶴脚」のような変化が起こり、手や前腕の筋肉が萎縮すると、ボタンを留めたり鍵を開けたりする動作障害が起こる。

この病気になったら、積極的に医師に相談し、医師の指導のもとで無理のない治療を行う必要があります。

原因

原因

腓骨筋萎縮症は、さまざまな遺伝子の変異によって起こる末梢神経障害の一群である。

よく変異する遺伝子には、PMP22、MPZ、GJB1、MFN2、NEFLおよびGDAP1がある。

素因

この疾患は遺伝性であり、明確な素因はない。

高リスク因子

家族歴のある思春期に発症する傾向がある。

病因

本疾患は、末梢神経の正常な機能に影響を及ぼす神経軸索形成障害をもたらす遺伝子変異によって引き起こされる。

この遺伝子変異は末梢神経のミエリン鞘の形成に影響を及ぼし、細胞膜の輸送機能および細胞代謝の障害をもたらし[5]、末梢神経を介して伝達される感覚および運動信号が下方に伝わらなくなり、筋萎縮、感覚障害およびその他の症状を引き起こす。

一般的な変異遺伝子のタイプは、PMP22重複、GJB1変異、（追加疾患につながる）MPZ変異、MFN2変異の5つのサブタイプである [6]。

症状

主な症状

この疾患は通常、小児期または青年期に発症し、少数の症例では中年期に発症することもある。慢性進行性の対称性の筋力低下と遠位四肢の萎縮、感覚障害を特徴とする。

筋萎縮と筋力低下は通常、足とふくらはぎから始まり、足が下がり、閾値を越えるような歩き方をする。つまり、片側のつま先が地面から離れる前に、その側の足を持ち上げてから足を引きずり、閾値を越えるような歩行をする。

患者は走ったり歩いたりすることが困難で、転倒や捻挫を起こしやすい。

足部の筋萎縮は足部のアーチを増大させ、アーチ足となる。

ふくらはぎの筋肉が萎縮すると、下肢全体が「鶴脚」と呼ばれる逆シャンパンボトルのような形になる。

筋力低下や萎縮が手や前腕に広がると、ボタンを結んだり鍵を開けたりすることが困難になります。

コンサルテーション

内科

神経内科

上記のような症状がある場合は、まず神経内科を受診してください。

整形外科

腓骨筋ジストロフィーの診断が明らかで、外科的な整形外科治療が必要な場合は、整形外科にご相談ください。

リハビリテーション科

腓骨筋ジストロフィーの診断が明らかで、長期にわたる計画的なリハビリテーションが必要な場合は、リハビリテーション科にご相談ください。

準備

相談：登録、書類の準備、よくある質問

相談のコツ：登録、書類の準備、よくある質問

来院時に転倒したり、診察時に病歴を正確に説明できないことがないよう、ご家族と一緒に来院してください。

準備リスト

症状リスト

発症時期や特殊な症状には特に注意してください。

徐々に進行する両下肢の筋萎縮、筋力低下はあるか？

下肢に「鶴脚」のような筋萎縮はないか。

反り足はあるか？

両側の下肢に徐々に進行する知覚低下や感覚喪失があるか？

歩くとき、敷居をまたぐように足を高く上げてつま先を地面から離す必要があるか？

走ったり歩いたりするときに、特に転びやすいか、足首を捻挫しやすいか。

ボタンを留めたり、鍵を開けたりする動作が難しいですか？

病歴チェックリスト

腓骨筋ジストロフィーの家族歴はあるか？

頭蓋外傷、頭蓋内感染などの既往歴はあるか？

最近、下痢や呼吸器感染症にかかったことがあるか。

チェックリスト

過去6ヵ月間の検査結果を医師に持参すること。

筋電図検査

その他の検査：血液検査、肝機能、腎機能など。

投薬リスト

過去3ヶ月の投薬リスト（箱やパッケージがあれば、診察時に持参すること

対症療法および神経栄養剤：バクロフェン、メチルコバラミン、ビタミンB6など。

最近内服しているその他の薬

診断

診断

病歴

歩行困難、走行困難、頻繁な転倒、捻挫などの既往歴。

類似の臨床症状を呈する可能性のある患者、または腓骨筋ジストロフィーと診断された患者の家族歴。

臨床症状

症状

多くの場合、小児期または青年期に発症し、慢性進行性、対称性の遠位四肢筋の脱力および萎縮、ならびに感覚障害を特徴とする [1] 。

特徴的な症状には、下垂足、交差閾値歩行、反り足、「クレーン脚」、および不器用な手の動きが含まれる。

身体診察

医師は、筋萎縮の有無を確認するために、患者に四肢の筋肉を露出させるように指示することがある。

下肢の筋力をチェックするために、患者さんに横になってもらい、抵抗がある状態で足を持ち上げてもらいます。

手や上肢の筋力を調べるために、手や指を強く握ってもらう。

医師は、手指の筋肉の可動性をチェックするために、患者さんにボタンを留めるなどの細かい動作をしてもらうことがあります。

歩行に異常がないかどうかを確認するために、医師は患者さんの歩行状態を観察することがあります。

少し尖った竹串のようなもので患者さんの手足の皮膚を軽く刺して、患者さんの感覚機能をチェックすることもあります。

スクリーニング検査

臨床検査

定期的な血液検査、肝機能、腎機能、血液中の電解質測定などを行う。

身体状態の評価と、外科的治療が必要な場合の術前評価が目的である。

神経生理学的検査

筋電図、神経伝導速度などを含む。

筋萎縮の原因、神経伝導速度の変化を把握し、確定診断に役立てることが目的である [7] 。

遺伝子検査

遺伝子検査は、本疾患の診断と病型分類に重要である。

PMP22、MPZ、GJB1、MFN2遺伝子の変異が本疾患の大部分を占めており、患者の臨床的および神経生理学的特徴に基づいて、関連する可能性のある遺伝子を選択し、配列決定と検査を行うことができる [8] 。 全エクソーム検査も可能である。

病理学的検査

遺伝子検査法を用いれば、疑われる症例の大部分において神経病理学的な生検は必要ない。 しかし、臨床的・筋電図学的異型が認められる場合には、鑑別診断の一助として神経生検を行うことができる。

画像診断

外科的整形外科的治療が必要な場合は、すべての患者に対して術前にX線撮影を行うべきである。これらには、足関節の前外側、足の前外側および斜位、踵骨の長軸、下肢の起立X線撮影が含まれる [3]。

手術設計のための詳細で正確な根拠を得るために、上記の関節や四肢のCT検査や磁気共鳴検査が必要な場合もある。

注意事項

CTは放射性物質であるため、小児や妊婦の検査には注意が必要である。

MRI検査の前に、体内に金属製の入れ歯や心臓のステント、その他の金属製のインプラントがある場合は、検査が可能かどうか医師に相談してください。

鑑別診断

遠位型筋ジストロフィー

類似点：両者とも遠位四肢の筋萎縮と筋力低下がみられる。

相違点：腓骨筋ジストロフィーの筋電図では神経原性変化と運動神経伝導速度の異常が認められるが、遠位型筋ジストロフィーの筋電図では筋原性変化と運動神経伝導速度の正常が認められる。

重症筋無力症を伴う遺伝性運動失調症

類似点：両者とも緩徐進行性の腓骨筋萎縮、筋力低下、反り足、痛覚過敏、神経伝導速度の低下を認める。

相違点：重症筋無力症を伴う遺伝性運動失調症では、上記の症状に加えて、関節の位置感覚や振動感覚の障害、感覚運動失調、姿勢振戦がみられる。

慢性炎症性脱髄性多発神経炎

類似点：両疾患とも遠位四肢の筋力低下および筋萎縮を呈する。

相違点：慢性炎症性脱髄性多発神経炎は比較的早く進行し、通常2ヵ月以上でピークに達する。 筋電図検査では神経伝導ブロックがみられ、脳脊髄液検査では蛋白の増加がみられる。

治療

治療の目的：自立した運動能力を高め、生活の質を改善し、障害の発症と進行を最小限に抑える [9] 。

治療の原則：リハビリテーション療法、整形外科器具の装着、外科的整形外科手術、薬物療法の組み合わせに基づく。

リハビリテーション療法

腓骨筋ジストロフィーでは、歩行能力と生活の質を改善するためのリハビリテーション療法が主流である。 これには、筋力を維持し萎縮を防ぐための筋力トレーニングやストレッチングのほか、運動を促し安全性を向上させるための適切な補助具（装具）が含まれる [2] 。

運動はリハビリテーション療法の重要な一部であり、筋力の維持、有酸素運動能力の向上、体力の改善、可動域の維持、関節拘縮の回避を目的とした持久力トレーニング、筋力トレーニング、ストレッチが含まれる。

持久力トレーニングと筋力トレーニングは、膝関節伸展、股関節伸展、外転など近位の非介入筋に重点を置き、歩行時の遠位筋力低下の代償を高め、運動機能を改善させる。

有酸素運動トレーニングは、体幹筋力を向上させ、自己調整力を高めることで転倒のリスクを軽減するためのリハビリテーション療法の重要な部分である。

装具療法

腓骨筋ジストロフィー患者の足部変形、足部下垂、アキレス腱拘縮は臨床的に重要な特徴であるため、個々の患者に合わせた装具治療が重要である [10] 。

装具は、姿勢制御を改善し、姿勢安定性を維持し、運動のエネルギー消費を抑えることができる。

足関節装具には、整形外科用シューズやネオプレン製外反母趾スプリントと同様に、多くの種類と素材がある。

最適な履き心地を得るためには、患者の筋力、機能状態、ニーズに応じてカスタマイズする必要がある。

外科的整形外科治療

手術の適応

非外科的治療の不適応、疾患の急速な進行または重度の変形、装具を装着できない足関節の変形。

明らかに症状があり、装具を装着したまま地面に平らに着地できない方。

歩行困難などの著しい歩行障害があり、日常生活が著しく制限される方。

足部や足関節の変形が原因で、筋骨格系の合併症（つまずきや転倒など）や強い痛みを繰り返す患者 [3] 。

外科的アプローチ

筋バランス手術、軟部組織リリースおよび整形外科、踵骨切り術および整形外科、腓腹筋複合体の管理、拇趾整形外科、前足部および中足部骨切り術および整形外科。

術後の注意事項

術後も医学的アドバイスに従ってリハビリテーションを行うこと。

薬物療法

抗うつ薬：明らかな不安や抑うつの症状がある患者には、選択的5-ヒドロキシトリプタミン再取り込み阻害薬や三環系抗うつ薬などの抗うつ薬や不安薬を使用することができる。 三環系抗うつ薬は神経障害性疼痛の患者にも使用できる [2] 。

予後

治癒。

現在のところ対症療法が中心であり、腓骨筋ジストロフィーを完全に治すことはできない。

予後因子

腓骨筋ジストロフィーの進行は緩徐であることが多く、後期には活動性が著しく損なわれることがあるが、完全な障害に至ることや通常の余命に影響を及ぼすことはまれである。

予後は診断と治療の開始時期に関係し、診断と治療が早ければ早いほど、患者の運動機能は良好に保たれ、生活の質も向上する。

障害

通常、患者の足や足首の変形は病気の進行とともに徐々に悪化し、ほとんどの患者は外科的治療を受ける必要があるため、患者のQOLは低下し、家族の経済的負担も増加する。

また、神経障害性疼痛、疲労、抑うつ、不安などの症状が現れることも多く、QOLに深刻な影響を与える。

日常

日常管理

食事管理

良質の蛋白質、低脂肪、低塩、低油分、高繊維質の食事でバランスのとれた栄養をとる。

辛いもの、刺激の強いもの、油分の多いものは避け、食べ過ぎない。

喫煙と飲酒をやめ、濃いお茶やコーヒーは飲まない。

生活管理

手足が弱く転倒しやすい場合は、転倒による頭部や四肢の外傷、骨折を予防するための保護対策を強化する。

体重をコントロールし、活動負担や下肢関節損傷を増加させる肥満を避ける。

心理的サポート

家族は患者が病気を正しく理解し、治療に対する自信を持てるように指導する。

患者に明らかな不安や抑うつが見られる場合は、心理的な問題で治療効果に影響を与えないよう、適時に医療スタッフに心理カウンセリングの助けを求める。

疾患のモニタリング

経口抗うつ薬を服用している患者は、血液ルーチンと肝機能の定期的なモニタリングが必要である。

患者の四肢の脱力や足関節の損傷の経過を観察する必要がある。

予防

本疾患は遺伝性であり、遺伝子診断に基づく遺伝カウンセリングは、本疾患を有する子供の出生を減少させるのに有効である。

患者は末梢神経障害を悪化させないように、メトロニダゾール、ヌクレオシド類似体、フラントイン、シスプラチン、オキサリプラチン、ペルフェナジン、パクリタキセル誘導体などの化学療法薬など、末梢神経毒性を有する薬剤を避けるべきである[2]。