利尿剤は.腎臓病において広く臨床応用されており.高血圧症.糸球体腎炎.ネフローゼ症候群.腎不全などの治療に一般的に使用されています。 その使い勝手の良さと効能から.長年欠かさず使われている。 利尿薬は化学構造.薬物動態.臨床薬理作用機序が異なる多くの種類が存在するため.腎臓病によって臨床応用が大きく異なる。 利尿剤は合理的に使用されてこそ.その臨床治療効果が十分に発揮されるのです。
(I)利尿剤の分類と作用機序。
利尿剤の作用機序は様々で.利尿作用のメカニズムによって大きく5つに分類される。
1. 炭酸脱水素酵素阻害剤（アセタゾラミド.ビンポセチン）。
2. 浸透圧利尿薬（マンニトール.ソルビトール）。
3. タブロー系利尿剤（フロセミド.トラセミド）。
4. チアジド系利尿薬（ハイドロフルオロチアジド.インダパミド）。
5. カリウム保護利尿薬（スピロノラクトン.アミノプテリン）。 タブ利尿薬の作用機序はNa+ -K+-2Cl-輸送系の遮断.チアジド利尿薬は電気陰性Na+-Cl-輸送系の遮断.アミロリドとアミロライドはナトリウムチャネルの遮断である。 タブ系利尿薬もサイアザイド系利尿薬も尿中カリウム排泄を増加させ.低カリウム血症を引き起こす可能性があります。 利尿作用はタブ利尿剤で最も強くなります。
(ii) 利尿剤の臨床応用。
1.腎不全の患者にはタブ利尿薬が望ましい。 軽度の腎不全の患者に高用量のサイアザイド系利尿薬を使用すると.利尿作用が生じることもある。 ただし.内因性クレアチニンクリアランス（Ccr）が50ml/min未満の場合は.本剤の利尿作用が乏しい。 Ccrが15ml/min未満の場合.利尿効果を出すためにタブ利尿剤の投与量を増やす必要がある。
2.急性糸球体腎炎は予後良好ですが.放置すると生命を脅かす重篤な合併症を引き起こす可能性があります。 軽度から中等度の浮腫の場合.原則として水分・塩分の摂取を制限し.安静を保つことが必要です。
利尿剤の適応症は
(i)浮腫の程度が高く.他の合併症がないもの。
(心不全を合併した急性糸球体腎炎では.水とナトリウムの摂取を厳しく制限し.利尿を速やかに行い.タブ利尿薬を使用することが望ましい。
(iii) 軽度の高血圧（拡張期血圧＜100mmHg）.＞100mmH.成人の拡張期血圧＜110mmHg）の方には.利尿剤（タキヒヨー.ジヒドロコルチゾン）を使用すること。
トレチノインまたは血管拡張剤ヒドラジンピリダジンの使用と併用してください。
漢方薬の利尿剤も効果的です。 例えば.トウモロコシのひげは.微小循環を改善し.利尿作用や降圧作用が期待できます。 ゼドアリーは.尿素とナトリウムの排泄を増加させ.利尿作用と血圧降下作用.血糖降下作用.コレステロール低下作用があります。
3.ネフローゼ症候群（NS）尿蛋白.血漿コロイド透過圧低下.組織間質への血管内液浸潤.循環血液量減少.アルドステロン過剰分泌の大量の損失のために.水とナトリウムの保持をもたらすことができます。 したがって.利尿療法はネフローゼ症候群において重要な役割を担っています。
ネフローゼ症候群では.低アルブミン血症と蛋白尿が利尿薬阻害作用を持ち.遠位尿細管での活発なナトリウム再吸収とあいまって.利尿薬抵抗性を示す。 尿中アルブミンが4g/Lを超える場合は.十分なフリーフォームを確保するため.利尿剤の投与量を2～3倍に増やす必要があります。 アルブミンとの併用により.利尿作用が増強される可能性がある。
チアジド系薬剤との併用で効果が高まる可能性があります。 利尿剤はあまり急激に使用しないようにしないと.血液量が急激に減少して血液が濃縮され.急性腎不全や血栓塞栓症などの合併症が起こる可能性があります。 高窒素血症を伴うネフローゼ症候群では.チアジド系利尿薬は腎機能をさらに損なう恐れがあるため.原則使用しない。
(iii) タブ利尿剤タキフィラキシーは.腎障害の場合にも使用できるが.腎障害の程度は利尿効果に重大な影響を与える。
すべての利尿薬は電解質異常や高尿酸血症を引き起こす可能性があり.チアジド系やタブ系利尿薬は高血糖を誘発することが多いので.腎不全では利尿薬を徐々に増量する必要があります。
胸水や腹水を伴う高度の浮腫があり.腎機能が良好で.アルドステロンの増加を伴うことが多い患者には.タキヒヨーやアンブリセンタンなど2種類以上の利尿剤を使用することが多い。 蛋白尿を減らすために.臨床型や病期に応じてホルモン剤や免疫抑制剤（プリマキシンなど）が使用されることがあります。
(6) 高血圧を伴うネフローゼ症候群では.浮腫が治まっても血圧が正常値に戻らない場合.ヒドラジンピリダジン.トレチノイン.利尿剤を使用する.いわゆる標準3剤併用療法が一般的である。
4.軽度から中等度の特発性高血圧症は.以下の原則に従って治療することができます。
ナトリウムの摂取を制限する（NaCl 4-5g/日）。
生活習慣の改善.禁煙・禁酒.低脂肪食.減量.運動など。
降圧剤は.心筋梗塞の場合はβ遮断薬.心不全や糖尿病性腎症の場合はアンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACEI）.狭心症や特発性高血圧の場合はカルシウム拮抗薬を選択することが適切です。
近年.利尿剤の降圧効果が再注目されており.初期には少量の利尿剤の使用が推奨されており.短中時間作用型チアジド系が適切とされている④。
中国における高血圧の予防と治療に関する2010年のガイドラインでは.高齢者の単純収縮期高血圧の治療には利尿剤を第一選択とし.心不全を伴う高血圧には利尿剤またはACEIを使用しなければならないとされています。また.II型糖尿病や骨粗鬆症を有する高血圧患者には低用量の利尿剤で治療すると効果的です。 利尿剤は副作用が出るので.痛風を伴う高血圧には使いません。
(iii) 利尿剤の副作用。
1.血液量の減少。
2. 電解質異常：低カリウム血症.高カリウム血症.低ナトリウム血症.低マグネシウム血症.低クロール血症が誘発されることがある。
3.酸塩基平衡が崩れている。
4. 高尿酸血症
5.耳毒性
6.腎結石.腎カルシウム沈着症。
7.その他の副作用：頻度が少ないが.不整脈.高脂血症.糖代謝異常.急性間質性腎炎.膵炎.肺水腫.筋骨格系疼痛.性腺機能低下症など。