顕微鏡下脳外科手術技術の向上と神経画像診断技術の発展に伴い.経蝶形骨洞アプローチによる下垂体腫瘍摘出術は.便利で安全.外傷が少なく回復が早いことから.広く臨床に用いられています。2005年4月から2007年6月までに.23例の下垂体腫瘍を単孔式翼状副鼻腔アプローチで顕微鏡下に切除し.満足のいく結果を得ています。
1. 臨床データ
1.1 一般データ 今回の23例は男性8例.女性15例.年齢は17歳から75歳.平均32歳.罹病期間は3カ月から2年.平均1Oカ月であった。片側または両側の視野欠損が18例.月経障害・無月経が10例.先端巨大症が4例.性機能低下が2例などの内分泌機能障害が16例.頭痛などの頭蓋内高血圧の症状が6例であった。全例に冠状CT検査と鞍部MRI検査を行い.腫瘍の大きさと浸潤部位を明らかにした。ホルモン検査と病理検査 PRL腺腫10例.GH腺腫4例.ACTH腺腫2例.非機能性腺腫7例であった。
1.2 効能・効果
(1)下垂体微小腺腫。
(2)大きな下垂体腺腫だが.腫瘍本体は鞍部にあり.翼状片洞に浸潤しているもの。
(3)大型の下垂体腺腫で.腫瘍本体は鞍部に位置し.鞍部上への進展はダンベル状ではなく.腫瘍は鞍部には進展していない[1]。
1.3禁忌事項
(1)鼻腔に炎症がある。
(2)翼状片洞の空気圧が悪い方。
(3)腫瘍が鞍上部にダンベル状に進展している場合。
(4)腫瘍が頭蓋外窩.後鞍部または前頭蓋窩に進展していること。
(5)翼状片副鼻腔炎を伴う小さな鼻孔または明らかな鼻の解剖学的異常。
(6)腫瘍径が5.0cm以上であること。
(7)画像検査で腫瘍が強靭な感触で.血流が豊富である。
(8)凝固機構障害やその他の重篤な疾病を有する方。
1.4 手術方法
(1)鼻腔内を洗浄します。
(2)鼻腔へのアクセスを選択します。手術のしやすさから.通常は右鼻腔を選択します。
腫瘍はヘラで切除でき.切除後は鞍部が軽度に陥没しているのが確認できる。
（4）顕微鏡下で.腫瘍と下垂体組織の識別に注意を払います。鞍部から突出した腫瘍組織については.鞍部切除後.頭蓋内圧を適度に上昇させ.鞍部の腫瘍組織を下方に倒壊させてから全切除を行う。手術中.鞍部横隔膜を損傷しないように注意する。
（5）腫瘍床の止血を十分に行う。腫瘍切除後.鞍部には止血ガーゼやゼラチンスポンジを充填して止血する。術後の脳脊髄液の漏出を防ぐため.翼状片洞は医療用バイオジェルを添加したゼラチンスポンジで閉鎖する。
（6）鼻中隔軟骨と粘膜を復位させ.拡張止血スポンジで鼻腔を満たし.後鼻孔を開口した状態にする。この手術法では鼻粘膜を剥がす必要がなく.鼻腔拡張器が直接中隔を破って翼状片洞の前壁に到達するため.手術のステップが簡略化され.術後の中隔穿孔の確率が大幅に減少します。
1.5結果 23名全員の術後の症状回復の程度は様々であった。視力低下のあった18例のうち.12例は正常に戻り.6例は視力が改善した。内分泌機能障害のあった16例では.9例は月経が回復し.1例は性機能が改善し.2例は先端巨大症が軽減した。ホルモン値は13例で正常化.3例で低下した。3ヶ月後.MRIを見直したところ.20例は完全切除.3例はほぼ切除されていた。
2.考察
2.1 手術の方法と手技
(1)術前にMRIフィルムを注意深く読み.翼状片の大きさ.分離の形態と偏位度.翼状片のサドルベースの位置.両側の内頚動脈の海綿状洞セグメントの間隔を調べ.術中の位置を正確に確認する。
（2）正中線をマスターする：翼状片洞の前壁にダイレーターを挿入して拡張した後.翼状片稜を見つけて術野の真ん中に配置する必要があります。しかし.個々の症例では.翼状片洞前壁に骨がない.薄い.あるいは拡張の際に術者の力が入りすぎるなどの理由で.ダイレーターの前端が正中線を乗り越えて対側の海綿静脈洞前壁に直接到達し.翼状片洞前壁あるいは鞍底として扱われてノミ取りされ.海綿静脈洞の内頸動脈が非常に損傷しやすくなっているのが実状です。特に大きな腺腫では.骨が薄くなったり破壊されたりして.鈍器でそっと触ると突っ張りや破裂があり.両者は区別しやすくなっています。
（3）鼻粘膜の萎縮や鼻中隔の穿孔を避けるため.鼻中隔の粘膜は切除せず温存する。
(4)腫瘍を削るときは後方.両側を先に削り.前方だと鞍部横隔膜が沈み.脳脊髄液が漏れやすく.手術効果に影響する。
(5)腫瘍を切除するときは.口径の異なるスクレーパーで浅いところから深いところまで削り.一度に削ることによる側面損傷を避けるために.何度も削ったり進んだりする。腫瘍が鞍上方向に発生し.手術中に鞍上部の崩壊の程度が満足できない場合は.麻酔用人工呼吸器を使って胸腔内圧を上昇させ.頭蓋内圧を上昇させることができる。
鞍上部を鞍部に向かって倒し.一般に15秒程度呼吸を止めると効果的である。
（6）海綿静脈洞損傷による術中出血は.電気凝固による止血を避け.ゼラチンスポンジ圧迫による止血で.明らかな効果が得られるようにする必要がある。
(7)鞍部底を埋めるためにゼラチンスポンジと医療用バイオジェルを「サンドイッチ」方式で適用すると.良い効果が得られる。
つまり.手術後.内層に医療用バイオジェルに浸したゼラチンスポンジを充填し.中間層にゼラチンスポンジを充填し.外層には内層と同じ材料と方法で充填するのである。この方法の利点は.内層がバイオジェルで鞍部底面に密着し.脳脊髄液の漏れを防止できることと.ゼラチンスポンジの硬化後に鞍部に詰め物が入ることを防止できることである。中間層はやや厚く.バイオジェルがなくてもよく膨らむので.鞍部内の止血を容易にし.外層は補強の役割を果たす。
2.2 手術の長所と短所 長所。
（1）軟性腫瘍で海綿静脈洞の両側まで成長していない腫瘍は.特に微小腺腫を切除する際に完全に除去でき.従来の下前方アプローチによる下垂体茎の損傷の可能性を回避することができる。
(2)側面の損傷が少なく.鼻孔から直接翼状片洞に到達するため手術経路が短く.粘膜の一部を鈍的に剥離し翼状片洞を開くだけで腫瘍を摘出することができる。
(3)鼻柱を切除しないため手術外傷が少なく.錐体孔下縁や前鼻棘を切除する必要がないため.上歯槽神経の損傷を避けることができます。
(4)術後の回復が早く.手術治療費の負担を軽減できます。患者は手術前の特別な準備や手術後の特別な治療を必要とせず.手術後2日目にはベッドから降りて食事ができ.1日目には起き上がって体を動かすことさえ可能です。このグループの平均入院日数は7日で.3～4日短縮される。(5) 手術による出血が少ない；従来の下前頭アプローチによる冠状切開を50mlから2ml～10mlに減らすことができます。デメリット
(1)腫瘍が大きすぎたり.術中に猛烈な出血があったり.腫瘍の質感が硬い場合は.腫瘍の切除が満足に行えない。
(2)直接見ることができない解剖学的構造があるため.観察が困難である。(3)手術スペースが比較的狭く.特殊な手術器具が必要である。
(4)経頭蓋アプローチに比べ.術後の脳脊髄液の鼻腔内漏出が起こりやすい。
結論として.顕微鏡下経頭蓋翼状片洞アプローチは下垂体腫瘍の摘出法として安全かつ有効な方法である。手術スペースが狭いため.術者には関連解剖構造に関する十分な知識と顕微鏡手術の豊富な経験が求められ.手術の適応と禁忌を正しく把握し.手術結果と合併症の適時・適切な管理を確保することが必要である。