1.高分化型甲状腺がんとは 甲状腺がんは.全悪性腫瘍の1.1％を占める.最も一般的な内分泌系悪性腫瘍です。 甲状腺がんの死亡率は低く.全腫瘍死の約0.2％を占めます。 文献によると.甲状腺癌の5年相対生存率は95％です。 甲状腺がんには大きく分けて4種類あり.①乳頭がん：甲状腺がんの60～80％を占める最も多いタイプで.悪性度は低く.通常は単一病巣で.主に頸部リンパ節に転移し.若年者に多くみられます。 (2) 濾胞癌：悪性度は中程度.中高年に多く見られ.病変は孤立性で血流転移が主.甲状腺癌の約20％を占める。 (3) 未分化癌：悪性度は高く.早期に頸部リンパ節に転移.血流転移で骨や肺にも転移.高齢者に多く.発生率は低い.甲状腺癌の約5％を占める。 (4) 延髄癌：甲状腺の傍濾胞細胞（C 細胞）から発生.多量の分泌が見られる。 髄様癌：甲状腺の傍濾胞細胞（C細胞）から発生し.多量のカルシトニンを分泌することができる。 頸部リンパ節への転移は早期に.血流への転移は進行した段階で起こり.甲状腺がんの約5～10％を占めます。 分化型甲状腺がん（DTC）には.乳頭がんと濾胞がんがあります。 2.甲状腺高分化型癌の診断方法 （1）病歴：腫大時期.増大率.局所症状（嚥下困難.疼痛.声の変化）と全身症状.年齢.性別.出生地.家族歴.首への放射線照射歴など。 (2) 臨床症状：①ほとんどの場合.初期症状は前頚部に孤立した固い結節で.明らかな痛みはなく.嚥下により上下に動きます。 (2) 触診では.甲状腺の単結節は硬い感触で.周囲の組織と比較して境界がはっきりしているが.がんが浸潤して浸潤が広がると.腫瘤の境界が不明確となり.可動性が低下する。 腫瘤が急速に拡大・浸潤すると.気管の狭窄・軟化.呼吸困難.嗄声.ホルネル症候群など様々な圧迫症状を呈することがあ ります。 甲状腺癌が局所リンパ節転移を伴う場合.頸部外側の胸鎖乳突筋の前縁と後縁に腫大したリンパ節を触知することがあり.強靭で痛みがなく.適度に可動します。 拡大したリンパ節は.孤立して動くものと.融合して動かないものがある。 食道が侵されると.嚥下困難が生じることがあります。 (6) 髄様癌は.下痢.動悸.顔面紅潮.カルシウム低下などの特徴的な症状.すなわちクッシング代謝症候群を示すことが多い。 (7) 甲状腺がんが肺.肝臓.骨.脳などに転移した場合.それに対応した臨床症状が現れることがある。 (3) 付加検査：①B超音波検査では.不規則な反射が強く.内部のエコーが不均一な固形結節を確認することができる。 (2) CTでは甲状腺の不規則な低密度あるいは等密度像.強調スキャンでは明らかな壊死を示し.爪癌による周辺臓器・組織への浸潤を示すことがある。 MRIでは甲状腺腫瘍と気管.食道.血管との関係.頸部リンパ節転移を確認することができます。 頸部写真では気管の圧迫や変位を認めることがある。 一部の爪のがんでは.特徴的な石灰化徴候として.白濁や砂状の石灰化陰影が散見される。 (5) 甲状腺は131Iの取り込みが低下しており.甲状腺の放射性核種検査ではヨード欠乏部位（cold nodule）を示すことが多い。 PET-CTでは甲状腺腫瘤のFDG取り込みの兆候を示し.甲状腺癌からの全身転移も示すことができるため.爪癌の診断に有用である。 (4)その他：臨床検査は甲状腺癌の診断に重要ではありませんが.病歴.身体所見.画像検査と組み合わせることにより.診断に役立つことがあります。 例えば.サイログロブリン（Tg）の上昇は分化型甲状腺がんや甲状腺がんの術後再発の診断に一定の意義があり.血清カルシトニンの上昇は髄様がんの診断に役立ち.上昇が続けば基本的に診断は確定されることになります。 細針吸引細胞診は.甲状腺がんの臨床診断において.腫瘍細胞を発見し.診断を確定することができる正確な方法である。 超音波を用いた検査では.95％以上の診断精度を得ることができます。 嚢胞性腫瘤の液体が徐々に暗赤色に変化するのは.転移性甲状腺乳頭癌の特徴である。 診断が難しい場合は.甲状腺の腫れの生検や.首のリンパ節腫脹が疑わしい場合の生検を行い.診断をはっきりさせます。 3.高分化型甲状腺がんをどう治療するか 高分化型甲状腺がんの治療は.甲状腺外科の世界ではホットな議論となっています。 従来.分化型爪癌の治療は.病理組織学的病期分類.すなわち病理組織学的所見に基づいて手術のアプローチや範囲を検討することが習慣となっていました。 近年の新薬の開発や手術技術の向上により.甲状腺がんの治療は.病理組織学的な要因から.爪のがんの臨床病期やTNMステージに依存して治療方針や手術方法を決定する方向にある程度移行しています。甲状腺葉の初期の小さな腫瘍病変の場合.乳頭状か濾胞状か.あるいは両者の放射線131I治療の選択肢に違いはなく.治療法は原発巣の組織学よりも転移の挙動に依存することが多いからである。 濾胞癌は一般的に浸潤癌であるが.最近の多くの研究により.その転移はその原発病変の組織学的特徴や挙動と一致した形で起こらないことが示されている。 そのため.術後の甲状腺がん患者の大部分は.病理学的病期分類に関係なく放射性ヨウ素治療が可能であることが示唆されています。 分化型甲状腺癌の予後因子として.年齢.原発巣の大きさ.腫瘍の浸潤範囲.手術の範囲.リンパ節郭清の範囲.腫瘍の転移があるとする文献がほとんどである。 Haigh氏は.年齢.甲状腺外浸潤.局所・遠隔転移のみが外科的切除の範囲と関連し.腫瘍の大きさは独立した因子ではないことを示唆している。 その結果.年齢.原発巣の大きさ.腫瘍の局所浸潤.手術の範囲.リンパ節転移.術後の外部放射線治療が有意な予後指標であることが示された。 追跡調査時の腫瘍再発の単変量解析では.年齢.原発巣サイズ.腫瘍局所浸潤.手術範囲.リンパ節転移とクリアランス.術後アイソトープ131I治療.術後外部放射線治療が意味のある予後指標であることが示された。 多因子解析の結果.年齢.腫瘍の浸潤範囲.手術の範囲.リンパ節転移のみが独立した予後指標であった。 実際.分化した爪のがん病巣に対して.術後に外部照射を行うことは.現在ではほとんどありません。 術後の131I療法の必要性についても議論があり.米国Mayo Clinical Instituteがまとめた結果では.特に低リスク群の患者には必ずしも131I療法をルーチン治療として行うべきではないとのことです。 初回手術時の年齢と腫瘍の浸潤の程度は.UICC/AJCCのTNM病期に反映されているように.長い間認識されてきました。 また.局所リンパ節転移は予後に影響を与えないという意見も多くの学者によって受け入れられている。 最も議論を呼んでいるのは.原発巣の大きさと手術の範囲です。 治療法：①手術：最も基本的な治療法であり.ステージによって手術の範囲が異なる。 TSH抑制療法は.確立した腫瘍に対して治癒効果はありませんが.進行を遅らせることはできます。 未形成の腫瘍に対して.ある程度の予防効果があります。 したがって.原発巣の外科的除去が最優先であり.原発巣を除去して初めて抑制療法がより良い効果を発揮する。 (iii) 段階的甲状腺癌に対する術後131I内照射療法（アブレーション療法）：乳頭癌.濾胞癌.乳頭濾胞混合癌.ヒュルトレ細胞癌.特に濾胞癌などの一部のDTCは.約75％の症例でヨウ素の取り込みと濃度が有意である。 核ヨウ素が正常な甲状腺とヨウ素不耐性のがん細胞の両方に強力な放射性効果を発揮するため.これらの甲状腺がんは非常に有効ですが.少なくとも除荷手術の後.すなわちDTCの補助としてのみ有効です。 核ヨウ素治療は.治療の目的によって.甲状腺切除術後の焼灼療法と.転移が見つかり手術が不可能な場合の内部照射療法に分けられます。