現在.世界には約3億5000万人のB型肝炎ウイルス（HBV）感染者がおり.特にHBVが流行している国では.その50％が周産期・乳児期に感染していると言われています。これは.これらの地域では妊娠可能な年齢の女性のHBeAg陽性率が高いため.HBVの母子感染の確率が高く.また.HBV感染年齢が低いほど慢性キャリアになる確率が高くなるためです。したがって.効果的な母子感染の阻止は.慢性HBV感染による世界的な負担を軽減するための重要な手段である。新生児へのB型肝炎ワクチンやB型肝炎免疫グロブリンによる積極的・消極的な予防接種は.HBVの母子感染防止策として安全かつ有効ですが.これらの予防接種を行っても.HBeAg陽性の妊婦から生まれた乳児の5〜10％はHBVに感染しており.母子感染遮断策に関する研究が急務となっています。
妊婦の慢性B型肝炎感染は一般の人と異なり.B型肝炎ウイルス感染が妊娠中の母親や胎児に与える影響.妊娠中にHBV抗ウイルス治療を行うべきかどうか.その治療が母親や胎児に与える影響.新生児が受けるべき免疫.出産後の母乳育児の可否など.多くの特殊事項を考慮しなければならない。
B型肝炎ウイルス感染症が妊娠に与える影響
妊娠中のB型急性肝炎感染は.一般の方とあまり変わらないかもしれません。もちろん.妊娠中の急性HBV感染は.黄疸.溶血.ALT上昇などの症状があれば.肝内胆汁うっ滞や妊娠中の急性脂肪肝など他の妊娠中の肝疾患との鑑別が必要です。妊娠中の急性HBV感染は死亡率を上昇させることはなく.催奇形性もない。しかし.B型肝炎ウイルス感染により.低出生体重児や早産の発生率が有意に高くなる可能性があります。妊娠初期の急性B型肝炎ウイルス感染症の母子感染率は10％ですが.妊娠後期には母子感染率が有意に上昇します。
妊娠中に活動性のB型肝炎に感染した場合.羊水穿刺が禁忌かどうかを検討する必要があります。平均妊娠週数19.5週で行われた羊水穿刺の明確な適応があるHBsAg陽性の妊婦21人を含む研究では.推奨量のHBIGとB型肝炎ワクチン接種を受けて生まれた乳児は.1〜12ヶ月の追跡調査で誰もHBsAg陽性になりませんでした。
羊水検査を受けた43人のHBsAg陽性妊婦を含む別の前向き研究では.すべての羊水検査液と臍帯血をHBsAgとHBVDNAについて分析した。この研究では.羊水前液の32％がHBsAg陽性.臍帯血の27％がHBsAg陽性でしたが.すべての臍帯血はHBVDNAが検出されませんでした。結果はまちまちであったが.両研究の著者は.羊水穿刺によるHBVの母子感染率はかなり低いと結論付けている。
B型肝炎ウイルス感染に対する妊娠の影響
一般に.妊娠可能な年齢の女性におけるB型肝炎の慢性感染は.妊娠の経過に大きな影響を与えません。しかし.妊娠中は副腎皮質刺激ホルモン値が高く.これがHBVウイルスの複製を多くする可能性があります。しかし.妊娠中のエストロゲン値が高いと.動物実験ではHBVの複製を抑制することが分かっています。ある研究の結果では.妊娠後期から周産期にかけてALTが上昇する傾向が見られたが.妊娠中のHBVのウイルス複製に有意差は認められなかった。出産後数ヶ月の間にHBeAgのセロコンバージョンを起こす女性が一定割合いることが分かっている。この研究では.セロコンバージョン率は12.5％から17％であった。
この結果についての研究者の解釈は.ホルモン剤による離脱治療がセロコンバージョンを誘発するのと同様に.産後のコルチゾールの著しい減少に関係しているのではないか…というものである。妊娠中のHBV感染には耐えられることが多いが.周産期の肝炎の再燃が報告されている。ラミブジンを妊娠後期に投与しても肝炎の再燃は防げません。産後のHBeAgのクリアランスは.母体の年齢やC遺伝子プロモーターの変異の有無とは相関がない。HBV感染妊婦は.肝炎の再燃やHBeAgのセロコンバージョンを早期に発見するために.産後のHBVを注意深くモニターする必要がある。
もちろん.妊娠中の他のいくつかの併発症によって.肝臓への負担はさらに悪化する可能性がある。例えば.HBVとHIVの重複感染などです。HBVが流行しているサハラ以南のアフリカでは.HIV感染妊婦の13％がHBVに重複感染しており.米国テキサス州のデータでは.455人のHIV感染産科患者を最長11年間追跡調査した結果.1.55％がHBVに重複感染していることが示されています。
これらの患者は.HIVとHCVが重複感染している患者よりもCD4細胞数が少なく.HIV感染のみの患者よりもCD4細胞数が少ないことが重要である。妊娠中に原発性肝癌が合併した場合.予後は不良である。関連報告によると.子宮内死亡例はあるものの.ほとんどの胎児が生存しているが.母体死亡率は高く.妊娠による悪性腫瘍への悪影響が大きいことが示唆されている。ある共同データでは.33人の妊婦のうち20人が肝細胞癌の発症後数日以内に死亡し.残りの大部分も数カ月以内に死亡したと報告されています。これらのデータは.他の肝腫瘍と同様に.エストロゲンがHCCの進行を加速する可能性を示唆している。さらに.妊娠中の免疫抑制も腫瘍の進行を加速させる要因である可能性がある。
妊娠中のHBV感染症の治療
HBV感染妊婦の妊娠中の抗ウイルス療法の使用に関しては.慢性B型肝炎の母親の治療とHBVの周産期母子感染予防という2つの原則が守られています。
HBV感染妊婦の多くは.肝疾患の症状が軽度である。また.インターフェロン.ラミブジン.アデホビル.エンテカビルは妊娠に対してクラスC.テンビブジン.テノホビルはクラスBとされたが.これは主にこれらの薬剤のヒトへの適用における妊娠毒性および催奇形性に関するデータが乏しいためである。したがって.ほとんどの場合.胎児に対する薬剤の毒性の可能性を避けるために.治療は出生後に行われることが推奨されています。標準的な産後治療法は.HBV治療に関するいくつかのガイドラインに概説されている対策に従います。
HIV感染症または慢性HBV感染症のいずれに対しても.ラミブジンの長期にわたる十分な使用経験があります。2006年のARADP（American Registry of Antiretroviral Drugs in Pregnancy）のデータでは.妊娠中にラミブジンを使用した妊婦から生まれた新生児には.一般集団と比較して.先天異常の有意差は認められませんでした。
あるコホート研究では.胎児先天性異常の症例はなく.周産期母子感染の症例もありませんでした。これは.同じ集団における能動的・受動的免疫後の母子感染に関する過去の結果と比べても好ましい結果です。38人中35人の女性はHBVが検出されず.10人（26.3％）がHBeAgにセロコンバージョンし.ラミブジン治療の中止を選択した女性2人が6カ月以内に肝炎活性（ALT上昇）を発現しました。この研究は比較的小規模であり.著者らはより多くのデータが必要かもしれないと考えているが.少なくともこの研究は妊娠中のラミブジン使用の安全性の根拠となるものである。他のHBV抗ウイルス剤については.同等の試験データが不足しています。
現時点では.抗ウイルス剤治療中のHBV感染女性の妊娠の管理に関する標準的なプロトコルは存在しません。一つの選択肢は.妊娠が確認されたら直ちに治療を中止することです。この方法は.肝炎が軽度で.肝炎の再燃や肝疾患の進行のリスクが比較的低い女性に適しています。また.薬剤耐性のリスクを知らされた上で.厳重な監視下で治療を継続したり.ラミブジンに変更して治療を継続したりすることも選択肢の一つです。
HBVの周産期母子感染とその遮断
HBVの周産期母子感染により.HBeAgを持つ妊婦から生まれた乳児はほぼ90％の確率でHBVの慢性感染者となる。現在では.周産期MTCTのほとんどが出生時または出生直後に起こり.新生児ワクチン接種により母子感染の80～95％が防止できることがよく認識されている。分娩時のHBVの母子感染のリスクには.子宮頸管分泌物や母親の血液に乳児が暴露されることが含まれる。また.胎盤通過感染（子宮内感染）もHBVの母子感染の発生に寄与しており.新生児への予防接種でもこの部分の感染は防げません。経胎盤感染の危険因子としては.母親のHBeAg陽性.HBsAg力価.HBVDNA量などが挙げられます。母体のHBVDNAが10^8copies/mlを超えると.子宮内感染が有意に高くなるという相関関係が研究により示されています。
胎盤の絨毛血管内皮細胞や絨毛芽細胞にHBVが検出されたことは.胎盤のバリアの破壊が子宮内感染の発生メカニズムの一つであるという仮説を支持するものである。早産や自然流産は母体や胎盤の血液にさらされる可能性があるため.HBVの母子感染のリスクが高くなる。最近.γインターフェロンや腫瘍壊死因子をコードする遺伝子の多型など.いくつかのサイトカインの遺伝子が.HBVの子宮内感染のリスクと関連することが分かってきた。周産期の母子感染を阻止することは.個人や集団におけるB型慢性肝炎の感染率を低下させ.B型慢性肝炎感染の世界的な負担を軽減するための鍵である。
分娩形態も母子感染発生の潜在的な危険因子であることが確認されています。1998年に中国で行われた研究では.HBsAg陽性の妊婦から生まれた447人の新生児が対象となり.そのうち24.9％（96/385人）が経膣分娩であった。