ブルンストロームのアプローチは.脳卒中後の片麻痺の評価と治療に重点を置いており.特にその評価法は有名で.現在でも広く使われているだけでなく.西洋では彼女の評価法を基にフグルマイヤー評価法.東洋では上田民評価法が開発された。治療においては.関節の反応や異常な相乗運動を主に利用した治療システムを開発し.これも中枢神経障害による運動機能障害に対してよく用いられる治療法の一つである
。
1. 関連する神経生理学的基礎知識
ブルンストローム法では.関節反応や異常相乗動作がよく出てくるが.ボバス療法の項で紹介しているので.読者は該当する章を参照すればよいだろう。
2.治療の基本的な考え方
(1) 関節反応や異常な相乗効果は.脳障害後の運動機能回復の正常な一連の流れに含まれると考え.抑制するのではなく.活用することが望ましい。
(2)片麻痺の回復初期には.中枢の機能障害により.高次中枢による運動の補正が影響を受け.四肢の本来の反射が復活するため.関節反応や相乗効果が現れる Brunnstromは.これらの効果や反射を利用して筋反応を引き出し.それを主観的努力と組み合わせて.強化した半自主運動を作り出すことができると考えている。したがって.ランダムな動きがない場合には.相乗的な動きを誘発するために.固有感覚刺激や体外皮膚刺激を十分に活用するとともに.関節反応を利用して患側の筋収縮を誘発することが必要である。
(3)意識と感覚は回復に重要な役割を持つ。Brunnstromは.片麻痺は運動機能障害だけでなく.より重要なのは感覚障害であると考え.運動機能障害は感覚障害によって引き起こされるので.感覚運動障害と呼べると考えている。この考え方は.Mptt,Sherringtonらの研究でも支持されている。したがって.意識的な集中.感覚や視聴覚のフィードバックを十分に活用し.機能回復に積極的に参加することを重視することが重要である。
3.方法と技法
（1）評価 前述したように.脳卒中後片麻痺の運動機能回復のためのBrunstromの6段階評価法は世界的に認められており.ここではその方法について述べる。
上肢の回復の6段階評価とそのテスト：（座位で行う場合）
(1)漫然たる動きが全くない：上肢を受動的に持ち上げると重苦しい感じがある。
②相乗運動と関節反応が出始める：屈筋の相乗運動が伸筋の相乗運動に先行し.痙性は明らかでない。
③ある程度規則性のある相乗運動の出現：関節を動かすと痙縮する（関節可動域を評価する場合.全可動域の1/4.2/4.3/4に達するか.なし.不完全.完全で記録することができる）。屈筋の合力は患側手で同側の耳を触らせ.伸筋の合力は患側手を健側の内くるぶしに向けさせると確認できる。
④痙性が低下し.相乗作用が分離し始める。また.上肢を伸ばして肘を90°前に曲げる動作や.肘を90°曲げずに上腕を体側に近づけた状態で前後に回転する動作をさせ.これができれば相乗作用が分離したことになりますが.この時期はまだ後方に回転する動作はやや困難なようです。
(5)相乗作用のさらなる解離。痙性がさらに低下し.まっすぐ伸ばした患肢を90°以上外転させたり.前腕を頭上に置いたりすることができるようになり.ステージⅣに比べてさらに改善した運動パターンが確認できる。また.まっすぐ伸ばした患側の上肢を90°前方に屈曲させ.掌上転回運動ができるようになったことでも証明される。
⑥完全な統失：健常側と同じ動きとなる。患肢を受動的に動かしても痙性はなく.動作速度も正常である。手指の回復の6段階とそのテスト 手の機能回復は.肩・肘の機能回復と一致しないため.別々に行います。
①弛緩性麻痺で不規則な動きはない。
②手指の能動的収縮がほとんどない。
③グループグリップやフックグリップ.フックグリップを作ることができる。
④横方向のつまみを作ることができ.親指を動かして離すことができる。
⑤円筒形と球形の握りができる.より不器用に掘る.指の群発の程度が異なる。
⑥様々なタイプの把持を行うことができ.指は完全な任意の拡張を行うことができ.指は個別に自由に移動することができます。
下肢の回復とスプリングテストの6レベル：ステージI〜IIIで仰臥位.順序IVで座位.ステージVとVIで立位。
①弛緩性麻痺。
②何気ない動作がわずかに見られる。
③基本的な協調運動から気軽な運動へ移行し.通常は下肢の伸筋が優位になる。
④膝関節を90°以上屈曲させるように座位をとり.足をベッド椅子の腰部に戻し.ベッドの下から足を伸ばせば背屈が可能である。
⑤ 立位で股関節をまっすぐにし.膝を少し屈曲させてから「休足」の姿勢をとり.伸ばした足で背屈の動作ができるようにする。
（6）立位で股関節を外転させて骨盤を持ち上げ.座位で下腿を交互に内転・外転させ.足を内・外転させることができる。
(2)治療法
(1)関節反応の応用 健常側上肢屈筋の収縮に抵抗させるなど.患側上肢の漫然たる動きがない場合.患側上肢屈筋の関節反応を起こすことがあります。健側の上肢屈筋を抵抗収縮させることで.患側の上肢伸筋の関節反応を引き起こす現象をミラージョイント反応と呼ぶことがあります。ライミスト現象とは.仰臥位で健側下肢の外転・内転に抵抗を加えると.患側下肢が同じ動作をするような股関節外転・内転の関節反応的活動のことで.図3-2-19を参照されたい。
(2)片麻痺回復初期の痙縮があるときの四肢への相乗運動の応用は.関節反応のように.患者が関節を動かすと.相乗運動に関連するすべての筋肉がこの動きに合わせて自動的に収縮し.結果として定型の運動パターンになるように誘導することができます。屈筋の相乗運動のうち.肘の屈曲は最初に誘発される運動である。ほとんどの患者さんは肩関節の動きが出しにくく.動かすと痛みがあるため.肘の屈曲の相乗運動を使い始めると.肩甲骨の上転・外転を促し.痛みなく肩関節の可動域を広げ.さらに首を患側に曲げると肩甲骨の上転を誘発させることができるのだそうです。伸筋相乗作用は屈筋相乗作用に追随する傾向があり.大胸筋は伸筋相乗作用の強力な構成要素であり.医師が患者の上肢を水平外転と後退との間の位置に支え.患者に両上肢を合わせる力を発揮させ.健側の腕近位端に抵抗を加えることにより.Raimiste現象と同様の反応を誘導できる。 内側に抵抗はかかり.患肢の内転筋の緊張は強化されやすいと考えられる。
相乗作用が確立されたら.機能回復に使うべきで.例えば.健側の手で字を書くとき.伸筋の相乗作用を使うと対象物が安定し.さらにこの相乗作用を使うと.患者が上腕を外衣の袖に伸ばすことが容易になり.屈筋の相乗作用を使うと外衣やハンドバッグなど物を運ぶのに便利である。
この2つの相乗効果を高めるには.押したり引いたりする動作.例えば.スレート.編み物.アイロンがけは屈筋と伸筋の相乗効果を交互かつ反復して適用します。
(3)その他
①手指屈筋の役割を抑制する.指屈筋の緊張で片麻痺になったとき.手のひらはきつい拳.抑制の方法は.手のひらから親指.前腕回転バック.大魚間隔にきつい圧力.数秒後に手首と指屈曲がリラックスになる.指は図3-2-36のように伸ばすことができる。
②上肢の訓練。患者がないカジュアルな動き.肩上腕の最初の使用は.斜角筋の収縮を介して.影響を受ける上肢の相乗効果の屈曲を引き起こすには.この時点で.抵抗または彼の頭を健側に向けるように屈曲の健側の上肢がある場合.初期段階では。非対称頸部緊張反射（ATNR）のために抵抗を適用するには.肘の屈曲の健康側に前に述べたように.影響を受ける四肢の屈曲の相乗効果を促進する可能性が高く.また影響を受ける肘屈曲Brunstromを誘導できると考えている上記の効果は電気刺激マッサージとこの時点で影響を受ける手足の皮膚にスナップ追加によって強化することができます。
③独立した動きと相乗的な動きの分離。
A．手指の筋肉の相乗運動の分離（①の動作と方法の③と同じ）その際.親指の伸展を無理に行わないようにする。図3-2-36のように
B.下肢の相乗作用の分離：下肢屈筋の緊張が強い場合.患者の仰臥位で医師は.約30°両踵を上に保持し.その下肢をスイングするリズミカルな横揺れは.図3-2-37に示すように.その屈筋の緊張を阻害することができます。
C.足背屈の促進。マリー-フォア反射を使用することができます.股関節の屈曲が足の背屈を促進することはできませんが.まず受動的に自分のつま先足底屈を作る.股関節.膝.足首の屈曲.足その背屈.同時に誘導で.患者は.そのカジュアルな動きを強化することが推奨されるべきである瞬間を強化すると.非常に重要ですがよくその相乗運動の分離を加速することができますが図3 2から38としてください。足の背屈はまた.図3-2-39のように促進するためにかかとに足の背の外側側面に沿って手やブラシのマッサージすることができます。
（3）ブルンストーム療法の現在の評価
1.ブルンストローム法は.相乗的な動きから始まり.相乗作用からの解離を経て.四肢.手.指が徐々にその機能を回復するように.中枢促進.末梢.固有感覚刺激の応用が統合されていると考えられ.より確かなものとなっている。
2.提案したブリッジ型運動は.脳卒中患者を下肢の相乗作用から解放することができ.下肢機能の訓練に有効である。
3.ブルンストロームの6レベルの回復がより肯定され.西洋ではFugl-Meyer評価法が.東洋では上田敏法が派生している。
4.神経生理学者はブルンストロームの治療法について確信しているが.ほとんどの治療者はまだそれを使用することを好まない。