概要
肝臓は人体の代謝調節器であり、水分、電解質、酸塩基平衡の調節に重要な役割を果たしている。 肝硬変は水、電解質、酸塩基平衡の不均衡を引き起こし、その結果、低ナトリウム血症、低カリウム血症、低クロル血症、低カルシウム血症などの体内環境障害を引き起こすことがあり、これは肝硬変の合併症の中でも特に肝機能障害期に多く、電解質障害の程度は肝硬変の重症度、治療効果、予後と密接な関係がある。
原因
1.低ナトリウム血症
(1)摂取不足：肝硬変で腹水が貯留している患者では、腹水の増加を避けるために減塩食を採用し、ナトリウムの摂取を制限することが多い。 (2)排泄量の増加：肝硬変では代謝機能障害のため、吐き気、嘔吐、食欲不振、下痢などの症状がしばしば起こるため、ナトリウムを含む消化管液が大量に失われ、低ナトリウムなどの電解質異常が生じる。 同時に、利尿と腹水貯留が繰り返され、ナトリウムが大量に失われる。
(3)希釈性低ナトリウム：肝硬変の水分代謝障害により、水とナトリウムが貯留し、その結果、体内の体液総量が増加する。 体液中のナトリウム含量が相対的に減少するため、低ナトリウム血症が起こる。
(4)代謝性アルカローシス：患者の嘔吐や下痢により低カリウム・低塩化物アルカローシスが生じ、血中カリウムが減少するため、細胞内カリウムが細胞外へ、細胞外ナトリウムが細胞内へ移動し、細胞外ナトリウムが減少する。
2.低カリウム血症
(1)摂取不足：肝硬変患者では、食欲不振や絶食などによりカリウムの摂取量が不足する一方、カリウム排泄の腎機能は正常であるため、カリウム欠乏症となる。
(2)排泄量の増加：肝硬変患者の腹水嘔吐、下痢、上部消化管出血により、消化液から多量のカリウムが失われると同時に、多量のカリウムを分泌する利尿剤の投与や腹水の貯留により、多量のカリウムが排出される。
(3)体内分布異常：アルカローシス、インスリンの過剰投与により、カリウムが細胞外から細胞内に入り込み、血中カリウムが低下する。
3.低塩素血症
(1)供給源の減少：肝硬変患者の食道・眼底静脈瘤破裂による出血を予防・治療するために、低塩素血症の原因の一つである胃酸分泌を抑えるプロトンポンプ阻害薬が服用される。
(2)喪失量の増加：アルドステロンの増加による二次的なもので、尿量を増加させるために利尿薬を長期投与することにより、尿中塩素排泄量が増加し、血清塩素濃度が低下する。 嘔吐時に胃液が失われると、血清塩素濃度はさらに低下する。
4.低カルシウム血症
(1) ビタミンD代謝異常：ビタミンD3は肝臓で25-(OH)2D3に水酸化され、さらに腎臓で活性型1,25-(OH)2D3に水酸化される必要があるため、肝障害では1,25-(OH)2D3の産生が低下し、カルシウム吸収に影響を及ぼす。
(2)ビタミンD吸収不良：肝硬変では腸管吸収が障害され、ビタミンDの吸収不良が起こる。
(3)マグネシウムイオン欠乏症：肝硬変では低マグネシウム血症を伴うことが多く、マグネシウムが欠乏すると骨からのカルシウムの放出が不適当となり、副甲状腺ホルモンの分泌が低下して低カルシウムとなる。
(4) 腎不全を伴うと、1,25-(OH)2D3の合成が障害され、血中リンが上昇する。
(5) 副甲状腺機能が低下すると、副甲状腺ホルモンの分泌が低下する。
症状
1.低ナトリウム血症
頭痛、嘔吐、視神経浮腫、意識障害などの頭蓋内圧亢進の臨床症状がある。 肝硬変の患者では、低張脳症と肝性脳症の両方がみられることがある。 肝腎症候群が起こると、自発性乏尿または無尿、アゾ血症、希釈性低ナトリウム血症、低ナトリウム血症として現れるが、腎臓に重要な病理学的変化はない。
2.低カリウム血症
(1)神経筋症状：筋力低下が最も早期に現れ、通常は四肢の筋力低下が最初に起こり、次いで弛緩性麻痺が起こり、重症例では呼吸筋麻痺、嚥下障害、飲料水による窒息、弛緩性麻痺、腱反射が弱まるか消失する。
(2) 循環器系の症状：動悸、心音のかすれ、血圧低下、不整脈。 心電図の変化は、T波の減少、拡大、二相性または逆位が早期に現れ、次いでSTセグメントの低下、QT間隔の延長、u波が現れる。
(3) 消化器症状：口の苦味、吐き気、嘔吐、腹部膨満、腸閉塞、腸管麻痺。
(4)腎機能異常：重症低カリウム血症患者では多尿、低比重尿がみられることがある。
(5) 神経症状：嗜眠、易刺激性、眠気、意識障害、肝性昏睡が誘発されることがある。
3.低塩素血症
低ナトリウム血症、低カリウム血症を伴うことが多く、低ナトリウム血症、低カリウム血症、低クロル性アルカローシスを引き起こし、肝性脳症を誘発する。 また、低塩素血症は赤血球のアルカローシスを悪化させ、組織の低酸素症を悪化させ、肝性脳症を誘発し、肝機能の回復に寄与しない。
4.低カルシウム血症
全身の骨痛や腰下肢痛、手足のしびれ、動作緩慢など、肝硬変の症状と被ることが多い。 頻脈を認める患者もいる。
検査
血液電解質検査。
診断
1.低ナトリウム血症
血清ナトリウム濃度が135mmol/L未満。
2.低カリウム血症
血清カリウム濃度3.5mmol/L未満。
3.低塩素血症
血清塩化物濃度が100mmol/L未満。
4.低カルシウム血症
血清蛋白濃度が正常の場合、血清カルシウム濃度は2.2mmol/L以下である。 血中カルシウム濃度の正常基準値は、病院によって若干異なる場合がある。
治療法
1.低ナトリウム血症
非代償性肝硬変患者に対しては、まず原疾患の治療を積極的に行い、血中ナトリウム濃度をモニターする。 盲目的あるいは過度の塩分制限食、利尿剤の使用、腹水の貯留を避ける。 血中ナトリウム濃度を130mmol/L以上に維持するために、状態に応じてナトリウムと利尿薬を選択すべきである。 血中ナトリウムが120mmol/L未満の場合は、水分摂取を制限し、ナトリウムの静脈内補充を考慮し、利尿薬は中止する。 希釈性低ナトリウム血症を治療する場合、従来の利尿薬は体内の電解質喪失を悪化させ、低ナトリウム血症を悪化させたり、他の電解質不均衡を引き起こしたりする可能性がある。
2.低カリウム血症
(1) 低カリウム血症の原因を改善する。
(2) 食事からのカリウム補給：魚、肉、豆類などカリウムを多く含む食品を与える。
(3) 経口カリウム補給：10％塩化カリウム溶液または錠剤、10％クエン酸カリウム、マグネシウム・メンソレータムカリウムを投与できる。
(4)カリウムの静脈内補給：カリウムの補給は尿を見て行うのが原則で、多すぎたり、早すぎたりしてはならない。カリウムの補給量は、血液中のカリウムの測定結果を参考にして、最初に決めることができる。
3.低塩素血症
低塩素血症の可能性のある原因を積極的に除去し、低カリウム、低ナトリウムを時間内に是正する必要があり、必要に応じて塩酸アルギニンを静脈内投与することができる。
4.低カルシウム血症
(1) まず原疾患を治療し、アルカローシスを改善する。
(2) 軽度または中等度のカルシウム欠乏は、グルコン酸カルシウム、塩化カルシウム、乳酸カルシウムの経口投与で治療できる。
(3) カルシウムの静脈内補充、10％のグルコン酸カルシウムまたは塩化カルシウムを静脈内に注射することができる。
(4) 1,25-(OH)2D3を補充する。