肺塞栓症



概要

定義

さまざまな塞栓による肺動脈またはその分枝の閉塞が原因となる疾患群または臨床症候群の総称。

肺塞栓症の中でも肺血栓塞栓症が最も一般的であり、本稿では肺血栓塞栓症に焦点を当てる。

肺血栓塞栓症と深部静脈血栓症を総称して静脈血栓塞栓症と呼びますが、両者の発症因子は同じです。

種類

原因による分類

最も多い肺血栓塞栓症。

脂肪塞栓症候群。

羊水塞栓症。

空気塞栓症。

その他の塞栓症。

肺血栓塞栓症の臨床病期分類

急性肺血栓塞栓症

慢性血栓塞栓性肺高血圧症

罹患率

肺血栓塞栓症と深部静脈血栓症は世界的に発生率が高く、密接に関連している。

中国では近年、静脈血栓塞栓症の診断症例数が急速に増加しており、大多数の病院で静脈血栓塞栓症と診断された症例数は20年前の10～30倍に増加している。

肺血栓塞栓症は死亡率、障害率が高い。 国内におけるこの疾患に対する認識と診断・治療の向上に伴い、中国における急性肺血栓塞栓症患者の病院死亡率は1997年の25.1％から2008年には8.7％に減少している。

原因

原因

肺血栓塞栓症の原因となる血栓は、主に下肢の深部静脈血栓症に由来する。 腫瘍による腫瘍塞栓症、心筋梗塞、細菌塞栓症、脂肪塞栓症、ガス塞栓症、羊水、血管内異物などが肺塞栓症の原因となる。

塞栓物が肺動脈を塞栓した後、塞栓物は不溶性で機械化され、肺血管のリモデリングにより血管の狭窄や閉塞が起こり、肺血管抵抗の増大と肺動脈圧の漸増をもたらし、最終的には右室肥大や右心不全を引き起こし、重症例では死に至ることもある。

危険因子

静脈の停滞、内皮障害、凝固亢進を引き起こすあらゆる因子が肺血栓塞栓症の高危険因子であり、遺伝性因子と非遺伝性因子に分けられる：

遺伝性因子

遺伝的変異が原因で、動脈および静脈血栓症と繰り返し診断されることが多い。

明らかな誘因なしに動脈血栓症や静脈血栓症を繰り返す50歳未満の患者や、関連した症状を示す親族を持つ患者は注意が必要である。

非遺伝的因子

腫瘍：悪性腫瘍は肺塞栓症の重要なハイリスク因子の一つである。 リスクは腫瘍の種類によって異なり、膵臓、頭蓋、肺、卵巣、血液の悪性腫瘍ではリスクが高く、悪性腫瘍の活動期ではリスクが増加する。

年齢：静脈血栓塞栓症の発症率は年齢とともに徐々に増加し、肺血栓塞栓症の発症率も増加し、40歳以上の患者では10年ごとに約2倍に増加する。

その他：肺血栓塞栓症は、喫煙、肥満、高コレステロール血症、高血圧性糖尿病などの動脈疾患、特にアテローム性動脈硬化症と共通の危険因子を有している。 手術、外傷、急性疾患（心不全、心筋梗塞、呼吸不全、感染症など）、慢性疾患（抗リン脂質症候群、ネフローゼ症候群、炎症性腸疾患、骨髄増殖性疾患など）は高危険因子である。

病因

肺動脈内皮付着部の血栓は、最初の体積萎縮、緩い部分の血流衝撃血栓、自己溶解の約2週間で塞栓の小さなサイズの一部が消失する。

溶解できない血栓は、フィブリンがその表面を覆い、その後、内皮細胞も覆い始め、局所肺動脈壁心筋水腫、動脈の内膜中膜の表面に付着した血栓は、好中球が浸潤しているように見え、動脈弾性線維が破壊されている。

血栓は動脈内膜に付着し、内皮細胞が血栓内に伸展する。1週間後、血栓内に肉芽組織が出現し、機械化が起こる。

慢性化の過程で、肺動脈は内膜アテローム性動脈硬化を起こし、重症例では肺動脈壁の巣状フィブリノイド壊死または硝子体変性が起こる。

症状

主な症状

肺塞栓症の臨床症状は多彩で、いずれも特異性に欠け、見過ごされやすい。 肺塞栓症の典型的な “三徴候 “は、呼吸困難、胸痛、喀血であり、患者の30％未満にみられる。

呼吸困難と息切れは最も一般的で主要な症状であり、呼吸困難の程度は塞栓症の程度に関係する。

胸痛の程度は塞栓症の程度に関係する。

咳や喀血は30％未満の症例にみられ、出血は通常少量である。

失神は唯一の初発症状となることがあり、一過性の意識消失として現れる傾向がある。 失神がショックに起因する場合は、一般に予後不良を示唆し、患者によっては突然死が起こることもある。

その他の症状

動悸、心臓の鼓動の不快感。

めまい。

落ち着きのなさ、パニック、臨死感。

座位呼吸、仰臥位での呼吸困難、咳、息切れの増加。

大量の発汗、四肢の冷感、しめつけ感。

下肢の疼痛または腫脹：ほとんどの場合、下肢深部静脈血栓症を併発する。

合併症

ショック：死に近い感覚、四肢の冷えやしめつけ、血圧低下として現れることがあり、しばしば生命を脅かす。

肺無気肺：胸苦しさ、息切れ、発熱などの症状が現れる。

肺梗塞：血液供給不足による肺組織の壊死で、息切れ、呼吸困難、頻脈、発熱、胸痛、咳、喀血などの症状が現れる。

狭心症：心筋の酸素消費量の増加は心筋虚血を引き起こし、狭心症を誘発する。 胸痛は最も重要な症状であり、痛みの部位は胸部上部、胸骨後部、腹部などである。 痛みは頸部、顎角部、歯、さらに上肢、左肩、肩甲間部に放散することがある。

不整脈：動悸、息切れ、胸痛、めまい、失神などの症状が現れることがある。

肺感染症：発熱、咳、痰、胸部圧迫感などの症状を呈することがある。

肺高血圧症：主に血栓塞栓性肺高血圧症で、呼吸困難、疲労感、運動耐容能の低下、あるいは右心不全（全身浮腫、倦怠感、疲労感など）を呈することがある。

コンサルテーション

内科

救急科

突然の胸痛、呼吸困難、喀血、めまい、失神などの症状が現れた場合は、直ちに救急科を受診することをお勧めします。

呼吸器内科

肺塞栓症の治療後、長期的な経過観察が必要な場合は、呼吸器内科を受診してください。

準備

相談内容：登録、資料作成、よくある質問

受診のポイント

胸部X線検査や胸部CT検査が必要な場合が多いので、金属製の衣服は避け、妊娠中や妊娠予定のある方はその旨を早めに医師に伝えてください。

準備チェックリスト

発症時期、特別な徴候などに注意する。

咳、息切れはあるか？

息苦しさや呼吸困難はあるか？

胸痛はあるか？

パニックを感じますか？

症状はどのくらい続いていますか？

どのような状況で症状が悪化したり軽減したりしますか？

悪性腫瘍はありますか？

最近手術や外傷を受けましたか？

静脈血栓症はありますか？

長期的なエストロゲン療法、または経口避妊薬の服用はありますか？

過去6ヵ月間の検査結果。

臨床検査：血算、Dダイマー、動脈血ガス分析

画像検査：胸部X線、CT肺動脈造影、放射性核種肺換気/灌流（V/Q）画像、磁気共鳴画像（MRI）、心エコー検査

過去3ヵ月間に使用した薬、箱やパッケージがあれば診察時に持参すること。

抗凝固薬：低分子ヘパリン、ワルファリン、リバーロキサバン

その他：エストラジオール、ヘキセストロール、エチニルエストラジオール、コトリモキサゾール錠

診断

診断は以下に基づいて行われる

既往歴

ほとんどの患者は、座りっぱなしの生活、長期臥床、外傷や手術の既往、悪性腫瘍の既往、エストロゲン作用のある薬剤（女性の場合）、静脈血栓症の既往がある。

臨床症状

症状：呼吸困難、胸痛、喀血、咳嗽、失神、大量の発汗、易刺激性、手足の湿潤および冷感など。

徴候：口唇の紫色の皮膚、発熱（多くは微熱）、血圧低下、肺のゴロゴロ音または細かい湿ったラ音、頻脈、肺動脈弁領域の第2音の過緊張または分裂、三尖弁領域の収縮期雑音、患肢の腫脹（深部静脈血栓症の患者）。

臨床検査

血漿中Dダイマー：血栓症に対する感受性が高い。 D-ダイマーは急性肺血栓塞栓症で上昇し、その値が正常であれば肺血栓塞栓症を除外するための重要な診断的価値があるが、特異度が低いため肺血栓塞栓症の確定的価値はない。

動脈血ガス分析：血液中の酸素濃度と二酸化炭素濃度を測定する。 肺塞栓症はしばしば低酸素血症、低カプニア血症、肺胞-動脈間酸素分圧差の増大として現れるが、血液ガスの結果が正常な患者もいる。

その他の定期的な血液検査、生化学検査、凝固機能検査などは、主に他の疾患の除外や病態の評価に用いられる。

画像検査

X線胸部X線写真：主に肺動脈の形態、心臓の大きさ、肺組織の変化、胸水の有無などを予備的に判断するために用いられる。

心エコー検査：肺血栓塞栓症を示唆し、他の心血管系疾患を除外するため、また急性肺血栓塞栓症のリスク層別化に有用である。 右心房または右心室に血栓が認められ、患者の臨床症状が肺血栓塞栓症と一致する場合に診断される。

下肢静脈の超音波検査：深部静脈血栓症を診断する最も簡単な方法である。

CT肺動脈造影（CTPA）：肺血栓塞栓症の第一選択の診断手段であり、分節レベル以上の肺動脈の血栓を正確に検出できる。

放射性核種肺換気/灌流（V/Q）画像法：肺血栓塞栓症の重要な診断法である。 典型的な徴候は、分節的分布の肺灌流障害と換気画像との不整合である。

磁気共鳴画像法および磁気共鳴肺動脈造影法（MRI/MRPA）：磁気共鳴肺動脈造影法は、肺動脈の塞栓や肺血栓塞栓症による低灌流領域を直接描出することで診断を確定することができるが、肺血栓塞栓症より下の肺分節レベルでは診断的価値は限られる。 重度の腎機能障害、ヨード造影剤に対するアレルギー、妊娠中の患者には使用できる。

肺動脈造影：肺血栓塞栓症の診断における「ゴールドスタンダード」である。 肺動脈造影は侵襲的な検査であり、致死的または重篤な合併症のリスクがあるため、厳密な適応が必要である。

その他の検査

心電図（ECG）：ほとんどの症例は非特異的なECG異常を呈するが、最も多いのは洞性頻脈である。

鑑別診断

冠動脈硬化性心疾患（CHD）

類似点：胸部圧迫感、胸痛。

相違点：胸痛症状は運動後や感情的興奮後に出現することが多く、胸痛は上肢や背中に放散することがあり、冠動脈を拡張する薬剤を服用すると緩和することがある。

肺炎

類似点：発熱、咳、喀血、呼吸困難、胸痛。

相違点：肺炎は、悪寒、高熱を伴う膿性痰の喀出など、肺感染と全身感染が対応し、抗生物質による治療が有効である。

大動脈解離

類似点：胸痛、発汗、四肢の冷感、しめつけ感。

相違点：大動脈梗塞は高血圧を伴うことが多く、痛みがより強く、背中、首、腰、下肢にまで放散することがあり、両上肢の血圧と脈拍に差があることがある。

急性心膜炎

類似点：胸痛、発熱。

相違点：急性心膜炎では胸痛がより強く持続することがあり、深呼吸や咳で増悪する。心膜摩擦音は初期に出現し、心嚢液貯留が出現すると胸痛とともに消失する。

治療

治療の原則：急性肺塞栓症の原則は、早期診断、早期介入、患者のリスク層別化に従って、適切な治療計画と治療コースを選択することである。

一般的な支持療法

肺血栓塞栓症が強く疑われる場合、あるいは肺血栓塞栓症が確定している場合は、呼吸、心拍数、血圧、心電図、血液ガスなどの変化をモニターし、厳重な監視が必要である。

深部静脈血栓症の脱落を避けるため、安静にし、排便を妨げないようにし、労作を避ける。

対症療法、鎮静剤、鎮痛剤、咳止めなどの適切な使用。

酸素吸入で低酸素血症を改善し、呼吸不全の患者は補助換気の手段を取ることができる。

右心不全で血圧が低下している患者には、ドブタミン、ドパミン、ノルエピネフリンを投与する。

高血圧を合併している場合は、できるだけ血圧をコントロールする。

抗凝固療法

抗凝固療法は肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症に対する基本的な治療法であり、血栓の再形成や再発を効果的に予防することができます。

抗凝固薬には、主に通常のヘパリン、低分子ヘパリン、スルファジアゼポキシドナトリウム、ワルファリン、新しい直接経口抗凝固薬などがあります。

抗血小板薬の抗凝固効果は、肺血栓塞栓症や深部静脈血栓症に必要な抗凝固効果を満たすことはできません。

臨床的に肺血栓塞栓症が疑われる場合、禁忌がなければ抗凝固療法を開始すべきである。

抗凝固療法を行う前に、基礎活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）、プロトロンビン時間（PT）、ルーチン血算（血小板数とヘモグロビンを含む）を測定すべきである。

経口抗凝固薬：ダビガトラネート、リバーロキサバン、アピキサバンなど。 これらの薬剤は食物や薬物との相互作用が少なく、凝固指標のルーチン検査が不要で、適用に便利である。

その他の抗凝固薬：アルガトロバン、ビバリルジンなどを含み、主にヘパリン誘発性血小板減少症を発症した患者に使用される。

抗凝固療法は通常3ヵ月以上行う。 原因不明の塞栓を伴う初発症例では、抗凝固療法を少なくとも6ヵ月間行う必要がある。静脈血栓塞栓症の再発や危険因子が長期に存在する場合は、抗凝固療法をさらに長期化する必要があり、最長で12ヵ月以上、あるいは生涯にわたって行うこともある。

血栓溶解療法

一般的に使用される血栓溶解薬はウロキナーゼ（UK）、ストレプトキナーゼ（SK）、遺伝子組換え組織型フィブリノゲンアクチベーター（rt-PA）である。

これらは主に肺血栓塞栓症の高リスク症例（著しい呼吸困難、胸痛、低酸素血症など）に使用される。

中等度リスクの肺血栓塞栓症では、禁忌がなければ血栓溶解療法を考慮することもある。

血圧や右室機能が正常な低リスク症例では、血栓溶解療法は禁忌である。

血栓溶解療法は通常、症状発現から14日以内に行うが、最近の肺血栓塞栓症の徴候がある場合は延長することもある。 血栓溶解療法は、肺血栓塞栓症の確定診断を前提に、できるだけ慎重に行うべきである。 血栓溶解療法の適応が明らかな症例では、できるだけ早期に血栓溶解療法を開始すべきである。

血栓溶解療法の主な合併症は出血である。 最も重篤なのは頭蓋内出血で、その発症率は1～2％であり、発症者の半数近くが死亡する。

インターベンション治療

経皮的カテーテルインターベンションは、肺塞栓症のリスクが高く、血行動態の不安定性（ショックや低血圧）を合併して血栓溶解療法が禁忌である患者や、血栓溶解療法が失敗した患者において、外科的血栓除去術に代わる治療法として用いることができる。

現在の肺塞栓症に対するインターベンション治療には、カテーテル内血栓溶解療法、ガイドワイヤー誘導カテーテルによる血栓タンポナーデ、局所的機械的消散療法、バルーン血管形成術、カテーテル内血栓溶解療法と血栓タンポナーデの併用療法などがある。

抗凝固療法に失敗した患者や抗凝固療法に絶対的な禁忌がある患者では、下肢深部静脈からの大きな血栓の再脱落が肺動脈を閉塞するのを防ぐために、慎重な評価の後に下大静脈フィルターの設置が考慮される。

外科的治療

急性肺塞栓症の治療における肺動脈切開術および血栓除去術の適応は、ショックを伴う大きな肺塞栓症、収縮期血圧が100mmHg未満、中心静脈圧の上昇、腎不全、血栓溶解療法の失敗、または血栓溶解療法が禁忌の緊急事態である。

肺血栓除去術は全身的血栓溶解療法に代わる治療法として用いられることがあり、医療機関にはこの手技を行うための条件と経験が必要である。

特殊な症例の治療

妊娠中の肺血栓塞栓症

妊娠中は、母体と胎児に対する抗凝固薬の影響を考慮する必要がある。

最初の抗凝固療法は低分子ヘパリン（LMH）を皮下投与し、投与量は体重に応じて調整する。 低分子ヘパリンは分娩12時間前に中止する。

妊娠中のワルファリンは推奨されない。

悪性腫瘍に伴う肺血栓塞栓症

肺血栓塞栓症を合併した悪性腫瘍では、急性期には低分子ヘパリンによる抗凝固療法を3～6ヵ月間選択する。

肺血栓塞栓症を合併した活動性の悪性腫瘍では、3ヵ月間の抗凝固療法後、出血のリスクが高くなければ、長期間の抗凝固療法、あるいは生涯にわたる抗凝固療法が推奨される。

周術期の肺血栓塞栓症

急性高リスク肺血栓塞栓症は手術初期に発症し、抗凝固療法では出血リスクが高いため、血栓溶解療法は慎重に行い、必要に応じてインターベンションを考慮する。

抗凝固療法中の肺血栓塞栓症患者で手術が必要な場合は、抗凝固療法中断後の深部静脈血栓症再発リスクを手術に伴う出血リスクとの関連で評価し、抗凝固療法継続の必要性を選択する。

慢性血栓塞栓性肺高血圧症

慢性血栓塞栓性肺高血圧症患者では、生涯にわたる抗凝固療法が推奨され、通常はワルファリンが抗凝固薬として選択される。

外科的評価が推奨され、手術が可能であれば肺動脈内膜剥離術（PEA）が望ましい。

肺動脈内膜剥離術が不可能な場合、または術後に肺高血圧症が残存する場合は、リオチロニンなどの標的療法が推奨される。

肺血栓内膜剥離術が施行できない場合、または術後に肺高血圧が残存する場合は、専門知識があれば介入療法が推奨される。

予後

治癒

一部の患者では、迅速な治療後、血栓は数週間から数ヵ月以内に自然に吸収され、重大な合併症や長期の副作用はみられない。

少数の急性肺塞栓症患者は治癒が困難であり、治療によって塞栓を安定させ、新たな塞栓の形成を防ぐことができるが、慢性塞栓性肺高血圧症に発展する可能性がある。

肺血栓塞栓症の7日間の全死因死亡率は1.9～2.9％、30日間の全死因死亡率は4.9～6.6％であることが示されている。

追跡調査のデータから、静脈血栓塞栓症患者の死亡率のピークは初回治療から6ヵ月以内に起こることが示唆されている。

深部静脈血栓症や肺塞栓症の再発は治療後6〜12ヵ月後に最も多く発生する。 最近のデータによると、6ヵ月後の再発率は約4.3％、1年後の再発率は約7.2％、10年後の再発率は約35.4％である。 再発率は悪性腫瘍集団で最も高い。

危険

肺血栓塞栓症は生命を脅かす可能性がある。 リスクはリスク層別化と関連しており、高リスク肺血栓塞栓症の臨床死亡率は15％以上、中リスク肺血栓塞栓症は3～15％、低リスク肺血栓塞栓症は1％未満である。

肺血栓塞栓症は肺高血圧症や右心不全を引き起こすこともある。

肺血栓塞栓症は呼吸不全にもつながり、患者の運動能力や体力を制限し、生活の質に影響を及ぼす。

日常管理

日常管理

食事管理

適度な栄養のある軽い食事をとる。 ビタミンKを含む食品（ケール、ほうれん草、キャベツ、レタスなど）はワルファリンの血液をサラサラにする作用を阻害する可能性があり、ワルファリンを服用している患者は関連食品の摂取を制限する必要がある。

その他

抗凝固薬は医師の処方に従って使用してください。

定期的に凝固機能を検査し、医師の指導のもと凝固機能に応じて薬剤の投与量を調節する。

医師の処方なしにアスピリンなどの市販薬を服用しない。

抗凝固薬服用」のラベルを常に携帯する。

出血が見られたらすぐに病院に行く。

予防

入院患者における予防

寝たきりの患者にはベッド上で手足を動かすように促し、動けない患者には受動的関節モビライゼーションを行い、病状が許す限り早期にモビライゼーションと歩行を行う。

脚を動かせない患者には、脚を心臓の高さより高くすることで、下肢の静脈血還流を促進することができる。

寝たきりの患者は、下肢の静脈血還流を促進するために、圧迫弾性塞栓防止ストッキングを着用し、下肢間欠順次圧迫ポンプを装着することができる。

血液の濃縮を防ぐため、医師の指導のもと水分摂取量を適切に増やす必要がある。

高脂血症や糖尿病は血液の凝固亢進状態を招くので、原疾患の治療を積極的に行う。

血栓症のリスクが高い患者には、医師の処方に従って抗凝固製剤を使用し、血栓症を予防するよう指導する。

院外患者の予防

静脈血栓塞栓症の危険因子を持つ人は、長時間の座位を避け、特に座位時の足の突っ張り、横臥時の膝下への枕の設置、膝ストッキングの着用、活動性のない長時間の立位を避ける。

長時間座らないようにし、30分ごとに立ち上がって体を動かす。

水をたくさん飲む。

禁煙し、アルコールは避ける。

コーヒーや濃いお茶などの飲料を大量に摂取しない。

体重をコントロールする。