概要：肝結核はまれな疾患である。
肝結核は比較的まれであり、特有の症状や徴候がないため、臨床的な誤診や誤治療率が高い。 肝結核の多くは全身性の角結核の一部であり、二次性肝結核と呼ばれ、患者は主に肝外肺結核や腸結核による臨床症状を示し、一般に肝疾患の臨床症状を示さず、肝内結核は抗結核治療後に治癒するため、臨床で肝結核と診断することは非常に困難である。
気になる質問
肝結核と肝結節の違いは何ですか？
肝結核と肝結節は、疾患の定義と原因、病態、病像、治療手段などの点で区別することができます。
1.疾患の定義と原因
(1)肝結核：肝結核は肝臓の結核菌感染による一連の病理学的変化であり、他の部位の結核に比べ頻度は低い。
(2)肝結節：肝結節は肝硬変、肝細胞癌、寄生虫感染など様々な疾患に続発する症状である。
2.病理
(1)肝結節：主に限局性結核性肉芽腫性炎症などの病理学的変化を示す。
(2)肝結節：由来により、異物肉芽腫、異常増殖した癌組織、肝小葉硬化性結節などの症状を示す。
3.疾患像
(1)肝結節：主に微熱、寝汗、やせなどが現れる。他の部位の感染と合併すると、咳、尿意切迫感、排尿痛、尿意切迫感、関節痛なども現れる。
(2)肝結節：その症状は主に原疾患に依存し、通常、食欲不振、吐き気、嘔吐、心窩部痛などの症状を示す。
4.治療手段
(1)肝結節：主にイソニアジド、リファンピシンなどの抗結核薬で治療する。
(2)肝結節：肝細胞癌の治療には放射線療法、化学療法、手術療法を、エキノコックスなどの寄生虫感染症の治療には肝エキノコックス内胞切除術などの手術を行うなど、主に原病態に応じた治療を行う。
肝結核や肝結節が疑われる場合には、積極的に医師の診察を受け、医師の指導のもとに合理的な診断と治療を行うことが必要です。
原因
結核菌は、アクチノバクテリア目マイコバクテリア科マイコバクテリウム属に属し、耐酸性を病原性とする細菌である。 主にヒト型、ウシ型、トリ型、ラット型などに分けられる。 ヒトに病原性を示すのは主にヒト型であり、ウシ型はほとんど感染しない。 肝結核は様々な肝外結核桿菌が肝臓に転移して発症しますが、肝臓以外の原発巣が小さかったり、すでに治癒しているために原発巣を発見できないことがあり、統計によると原発巣を発見できた人は35％に過ぎません。
症状
発熱、食欲不振、倦怠感、肝臓や右上腹部の痛み、肝腫大などが主な症状です。 発熱は午後に起こることが多く、悪寒や寝汗を伴うこともある。微熱型と弛緩型があり、高熱は39〜41℃に達することもある。発熱症状のある患者の91.3％は結核患者か、結核の既往歴が明らかであり、発熱が長く繰り返され、他の原因が除外される場合は、肝結核の可能性があることが多い。 肝腫大が主徴候で、半数以上に圧痛、硬肝、結節性腫瘤があり、約15％に肝胆管の結節性圧迫による軽度の黄疸がみられ、10％に腹水貯留がある。
検査
1.血液検査
白血球数は正常か少ないが、白血病様反応が亢進する症例が数例ある。
2.肝機能検査
ALT、ALP、ビリルビンが上昇し、アルブミンが減少し、グロブリンが増加することがある。
3.結核感染に関する検査。
4.肝穿刺生検
びまん性病変や粟粒型病変の診断に有用である。
5.X線腹部単純撮影
肝内石灰化病巣を認めることがある。 肝結核患者の48.7％が肝内石灰化巣を有することが報告されている。
6.超音波検査
超音波検査は、肝腫大や大きな肝内病巣を検出することができ、病巣の穿刺検査のガイドとしても使用できる。
7.CT検査
肝内病変を検出できる。
8.腹腔鏡検査
肝臓の表面に黄白色の点状の病変や薄片状の病変を見つけることができ、病変を直視下に穿刺して病理検査や細菌検査を行うことができます。
9.帝王切開
個々の難しい症例では、必要に応じて外科的な方法で明確な診断を得ることができる。
診断
臨床症状と上記の検査を組み合わせて診断する。
鑑別診断
以下の病変との鑑別が必要である：
1.限局性肝結核は時に肝細胞癌との鑑別が困難であり、角状肝結核は時にびまん性肝細胞癌と混同されやすいが、重篤な病態、急速な発病、AFP陽性、慢性肝疾患の既往があれば、通常は後者と鑑別できる。
2.膿瘍を形成する肝結核は、アメーバ性肝膿瘍や細菌性肝膿瘍と区別すべきである。 細菌性肝膿瘍はほとんどが胆道感染に続発し、全身性の重篤な中毒症状、悪寒、高熱を伴うが、アメーバ性肝膿瘍は膿と血便の既往があり、膿瘍は通常大きく、チョコレート色の膿を伴うので鑑別は難しくない。
3.黄疸のある症例では、ウイルス性肝炎、肝硬変、レプトスピラ症、敗血症などと誤診しないことが賢明である。特に結核の既往がある場合や、治療が無効で日に日に悪化している場合には、本疾患の可能性を警戒し、関連検査を受けるべきである。
4.肝・脾臓腫大、高熱、黄疸、貧血、悪性疾患はリンパ腫、急性白血病、悪性網状赤血球症などと鑑別し、骨髄像やリンパ節生検を行う。
治療
1.抗結核薬治療
抗結核薬による治療は、肺結核を参考にすることができ、治療期間を適切に延長する必要がある。 肝結核患者でALT上昇などの肝機能異常がある場合、抗結核薬治療の禁忌でないばかりでなく、適応でもあり、治療中にALTの変動が小さいかもしれないが、すぐに正常に戻る。
2.外科的治療
大きな結核性肝膿瘍に対しては、有効な抗結核薬治療とともに、外科的ドレナージや肝葉切除術が考慮される。
予後
肝臓は豊富な網状内皮組織と強い反応性、強い再生・防御能力を持ち、時間の経過とともにバリア効果を形成することができるため、肝結核は自己治癒の傾向がある。 しかし、ひとたび高熱、悪寒、肝腫大などの活動性肝結核の症状を示すと、自力での回復は困難であり、特別な治療が間に合わなければ、通常は急速に悪化し、数週間から数ヶ月で死亡する。 抗結核薬による治療は即効性があり、重症例でもほとんどが治癒する。
予後は、臨床診断が正しいかどうか、あるいは診断がいかに早いかによって大きく左右される。 死亡例の多くは誤診や診断の遅れによる。 合併症 脂肪肝による重篤な肝不全が死因となることがある。 黄疸は重度の肝障害を示し、予後不良である。
抗結核薬による治療では、稗粒腫型の肝結核は6～8ヵ月で治癒しますが、その他の型では回復に時間がかかることがあります。
予防
一次性肝外結核の予防と治療が肝結核予防の鍵である：
1.まずは活動性結核を積極的に、できるだけ早期に完治させ、喀痰菌を陰性化させること。
2.衛生習慣を身につけ、結核菌を含む痰を飲み込まない。
3.活動性結核患者の食器類は別にし、定期的に煮沸消毒し、交差感染を防ぐ。
4.牛乳は低温殺菌または煮沸して飲用し、生乳は飲まない。
5.個人衛生を強化し、日光浴の衣服、寝具、その他の日用品を熱心に使用し、汚染された結核菌を死滅させる。
6、運動を強化し、体の抵抗力を高める。