I. なぜこのテーマなのか？
よく患者さんから.「低侵襲手術はできますか？ 私の答えは.「状況に応じて判断する」ということです。 病気の診断から治療.特に手術の計画まで.より完成度の高い考え方があり.それが術前評価と手術計画なのです。 甲状腺の手術を例にとると
(i) 診断
まず.どの患者さんに手術が必要かを判断するために.いくつかの検査を改良する必要があります。詳しくは.別記事「甲状腺結節の鑑別診断」をご覧ください。
http:///zhuanjiaguandian/wangyu74_645130590.htm
手術が必要なケースは.主に以下のように分類されます。
1.分化型甲状腺癌で.手術の禁忌がなければ原則的に手術で管理すべきもの。
2.良性の甲状腺結節で.定期的な経過観察により保存的治療が可能なものは外科的治療を避けるが.以下のようなものは手術を検討する。
1）がんに関する臨床的考察
2) 呼吸器.消化器.神経などの圧迫症状
3) 縦隔に落ち込む傾向のある後胸腺腫
4) 複合型甲状腺機能亢進症（徐々に放射性131I療法に置き換わってきています。）
5) 重篤な美容上の影響.大きな腫瘤
6）通常の生活に影響を与えるような圧倒的な心配事がある患者さん
(ii) 術前評価
手術が決まった後も.甲状腺機能.肝機能.腎機能.電解質.凝固.血球数.免疫.心電図.胸部X線.超音波.CTなど一連の検査を行い.術前の調査・準備を充実させていきます。 悪性腫瘍が疑われる場合は.FNA.MRIなどを含めることもあります。 甲状腺悪性腫瘍の場合は.術前ステージ（TNM.リンパ節分割）も決定されます。 肺疾患.心臓疾患.脳血管疾患.糖尿病などの基礎疾患をお持ちの患者様には.一連の検査と併せた総合的な評価が必要です。
(iii) 手術の計画
手術計画には.以下のいくつかの要素を考慮する必要があります。
1.手術の範囲.甲状腺をどの程度切除するのか.部分切除なのか葉状なのか.全摘なのか亜全摘なのか。 甲状腺がんの場合.周囲の筋肉などの組織を切除する必要があるかどうかを検討する必要があります。 リンパ節のクリアランスは必要ですか？また.クリアランスの範囲はゾーンVIですか.それともゾーンII～VIを含む必要がありますか？ どのようなリンパ節郭清が必要ですか？ 頚椎側の筋肉や神経.血管を温存する必要があるのでしょうか？ など
2.切開方法.アプローチ.低侵襲か従来型か？ 頸部切開と頸部外切開のどちらが行われるのですか？ 頸部小切開なのか.従来の切開なのか？ 首の下を曲線で切開するのか.L字型に切開するのか。
実際.外科医の思考は方向性と優先順位が決まっており.まず手術の範囲を考え.次に切開とアクセスを考える。 美観など他の要件よりも.手術の安全性.術野の露出.手術の徹底を第一に考える必要があります。 これらの検討の結果.患者さんの希望に応じて選択できるよう.いくつかの選択肢を残しておくこともあります。 このように.良性の小さな病変であれば.患者さんは最も多くの選択肢を持っており.他の状況との兼ね合いで.従来の手術や低侵襲の乳頭切除術.場合によっては頸部に傷をつけない乳頭全摘術や胸骨小切開の頸部手術を選択できるかもしれないことがよく理解できる。悪性の広範囲にわたる転移性浸潤では当然選択肢も少なく.湾曲またはL型の従来の開頭手術にならざるをえないかもしれない。 転移巣が広範囲に及ぶ患者さんには.アーチ型ネックやL字型の従来の開腹手術しか選択肢がない場合もあります。
II.甲状腺の低侵襲手術とは？
従来の開腹手術では.治療後に首に傷跡が残るため.人種によって差があります。 一方.私たちアジア系の人種では.首の傷跡が患者さんの生涯にわたって非常に目立ち.文化の違いから患者さんにとってより心理的なトラウマになる可能性があります。 甲状腺腫瘍は.若い女性や中年の女性に発生する傾向があり.「美容的」または低侵襲な甲状腺手術にかなりの意欲を持っています。 腹腔鏡下胆嚢摘出術や開腹と腹腔鏡下大腸切除術を比較した最初の無作為化前向き試験に始まり.低侵襲手術技術は過去20年間で外科診療を一変させました。 多くの場合.低侵襲技術は従来の外科的アプローチと同じ手術目標を達成することが期待され.切開距離.痛み.病的状態を大幅に軽減することが示されています。 その結果.これらの技術は.腹部.骨盤.および胸部手術における多くの「開腹」技術に取って代わりました。 甲状腺.副甲状腺.頸部の手術における低侵襲技術の使用は.かなりゆっくりとしたペースで進んでいます。 甲状腺がんの罹患率の上昇と患者の要望により.頸部内視鏡手術の進化が加速しています。
長年にわたり.さまざまな「低侵襲」甲状腺手術アプローチが開発され.MIVAT.SET.ロボット手術などの手法で.頸部.腋窩.乳頭.経口など.また全摘.単孔.二孔.多孔など.目まぐるしいほどである。 臨床的に広く行われているものもあれば.広く認知されていない実験的なもの.あるいは倫理的に問題のあるものも残っています。 分類された場合.次のように開始することができます。
この分類により.甲状腺の手術は以下のように分類されます。
モダリティ
ワークスペース
ビジュアライゼーション
使用機材
タイプI：ダイレクトミッドライン
トラディショナル
小切開
エアーなし
エアレス
従来の＋/-倍率
拡大鏡＋/-内視鏡
マニュアル
マニュアル
タイプII：エリア
首の横
顎下腺
インフレータブル/ノン・インフレータブル
エアレス
内視鏡／立体視
内視鏡／立体視
手動/ロボット
手動/ロボット
タイプIII：遠い
前胸壁
二重リング切開法 乳房
ABBA/BABA
後耳介
経腋窩
インフレ
インフレータブル
インフレータブル/ノン・インフレータブル
インフレータブル/ノン・インフレータブル
インフレータブル/ノン・インフレータブル
ボアスコープ/ステレオ
ボアスコープ/ステレオ
ボアスコープ / ステレオ
ボアスコープ / ステレオ
ボアスコープ / ステレオ
手動/ロボット
手動/ロボット
手動/ロボット
手動/ロボット
手動/ロボット
タイプIIIm：経粘膜
トランスオーラル
空気充填式
内視鏡・ステレオ
手動/ロボット
図1 外頸部アプローチによる甲状腺手術は.頸部に自然な傷跡が残るが.現在は良性の甲状腺手術にのみ適しており.悪性症例への使用は議論のあるところである
図2：甲状腺良性患者および一部の甲状腺がん患者を対象とした頸部小切開手術。
低侵襲手術は.従来の手術よりも常に優れているのでしょうか？
イノベーションはエキサイティングなことですが.それが合理的な形で行われ.甲状腺手術の目標を考慮した上で行われることが重要です。 また.患者さん.外科医.医療システム.さらには社会など.多方面からのコストとベネフィットを考慮する必要があります。 新しい技術の革新的な使用には学習曲線があり.その過程で患者さんが危険にさらされる可能性があります。
甲状腺の手術には.主に3つの目標があります。
目的1：病気を効果的に治療する
目標2：手術による長期的な副作用を最小化し.合併症を減らす
目標3：術後の不快感や痛みを軽減すること
これらの目標のうち.最も重要な優先順位が病気の効果的な治療であることは明らかです。 他の2つの目標の相対的な優先順位については議論があり.そのような意見の相違は医師と患者の間にも存在するかもしれません。
病院において.どのように個別的な選択をするか？
ランペクトミー技術の進歩により.頸部外アプローチによるランペクトミー全摘術や.ランペクトミー支援手術（MIVAT）のための頸部小切開を推奨し.ランペクトミー甲状腺手術が広く行われるようになってきています。 甲状腺良性結節の手術では.どちらのアプローチも可能です。 しかし.甲状腺悪性腫瘍の場合.手術の範囲（＝徹底度）や医原性播種の問題から.全摘術には賛否両論があります。
1997年.Miccoliらは.前頚部に小さな切開を加え.直視下で行う低侵襲ビデオ支援甲状腺切除術（MIVAT）の先駆者となった。 MIVAT切開は胸骨ノッチの1-2cm上に位置し.傷跡は小さいが高さがあり審美的に限界がある。 当院の従来の甲状腺切開は胸骨の切り欠きの高さ（図1）であり.傷の位置が下がり.衣服で覆いやすく.手術跡が患者さんに与える美的影響を軽減することができます。 MIVATを行う際.従来のMIVAT手術に比べて切開部の審美的な影響をさらに軽減するために.当初は胸骨切開法（図2）が選択されました。
本研究から.胸骨切開アプローチによる甲状腺癌根治療法は.最大径5mm以下で浸潤のない一部のcN0甲状腺乳頭癌に対して.厳格な適応のもとで選択的に使用できることが示された。 予備的な適用結果では.この方法は従来の開腹手術と同等の根治治療効果があり.安全性や実現性がより高いことが確認されています。
さらに.頸部外側にリンパ節転移のある甲状腺がん患者を選別し.頸部の切開を従来のL字大切開から甲状腺良性手術と同様の150px切開に減らし.ランプトミーによる頸部リンパ節郭清も実施しました。 より控えめな顔立ちの仕上がりを実現しました。
図4.側頸部にリンパ節転移を有する甲状腺がんに対する従来のL字型切開法
図5 甲状腺がんに対する頸部大弯切開と外側頸部リンパ節郭清の様子
図6：甲状腺がんに対する頸部小切開と外側頸部のリンパ節郭清の様子
結論として.論争があるにもかかわらず.甲状腺の手術と臨床治療におけるランペクトミー技術の使用が増えることで.必然的に適切な場合には患者に個別的な選択肢が提供されることになります。 しかし.手術は必ず最初に手術の範囲を考え.次に切開とアクセスを考えなければならないことを強調しておかなければならない。 審美性など他の条件よりも.まず手術の安全性.術野の露出.手技の徹底を優先させる必要があります。