(i) 下垂体腫瘍切除術における経蝶形骨アプローチ 1907年にSchlofferが初めて使用して以来.経蝶形骨アプローチには.鼻翼骨アプローチ.片鼻翼骨アプローチ.中隔翼骨アプローチ.上顎翼状片アプローチなどいくつかのバリエーションが存在する。現在では.片鼻翼状片アプローチが最も多く使用されています。
1.翼状片洞からの経鼻中隔アプローチ この方法は.国内外の脳神経外科医に古くから広く用いられており.開頭手術よりも外傷が少なく.安全かつ有効な手術方法でした。片鼻からのアプローチに比べると複雑で.中隔のストリッピングが面倒であり.中隔穿孔の発生率も一定程度ある。
2.単鼻孔粘膜下経中隔アプローチ 近年徐々に発展してきた方法で.骨中隔と粘膜の分離が容易で.手術が便利で時間を節約でき.対側中隔の粘膜が壊れないので.一般的に中隔穿孔の後遺症がない.手術終了時のステップも簡単で手術時間がかなり短縮されることになりました。
3.翼状片洞前壁から片鼻中隔を押し出す方法 この方法の利点は.中隔を剥がす必要がなく.翼状片洞に直接入るので.前述の方法より時間が短縮されることです。
4.経蝶形骨洞内視鏡手術 中隔と鼻甲介に影響がなく.外傷が少なく.術後の鼻の違和感がほとんどないため.今後.この手術方法が主流になると思われます。
（1）経蝶形骨洞アプローチ手術の適応と禁忌：①適応：各種下垂体微小腺腫.各種鞍部内下垂体巨大腺腫.主方向が鞍部に伸び.鞍部で対称的に増殖する各種下垂体巨大腺腫。(ii)禁忌：翼状副鼻腔炎.鼻炎などの鼻の炎症.側方成長が明らかな下垂体巨大腺腫.前頭底や後鞍部に向かって発達するもの.凝固機構障害.重篤な心肺障害などの手術一般禁忌のもの
(ii) 手術方法 1. 術前準備：①明確な診断.関連する内分泌学的検査.視力.視野.眼底検査.翼状鞍部平膜で翼状片洞気道を把握し.MRI平膜撮影強化スキャンで腫瘍サイズ.成長特性.周辺構造との関係などを把握する。鼻の準備：手術3日前に抗生物質の点鼻.手術1日前に鼻毛のクリッピングを行う。(下垂体準備：手術3日前にコルチゾールまたはチロキシンを塗布する。
2.麻酔：気管内チューブで全身麻酔をかける。
3.体位 仰臥位.頭を15°～20°上げ.鼻孔を術者に合わせるようにやや左向きにする。
4.手術方法（1）鼻腔消毒.ヨードファー綿ガーゼを数回繰り返し鼻腔内消毒をする。エピネフリン生理食塩水（NS500mlにエピネフリン1本を添加）を浸潤した脳綿を鼻柱下と両鼻孔の鼻中隔の粘膜下層に約1分間浸潤し.止血と粘膜層の剥離を促進する。
(3)鼻腔オープナーを置き.上・中鼻甲介の深部に合わせ.軽く突いて蝶形骨洞の前壁まで中隔の両側の鼻腔粘膜を剥離した。粘膜のある中隔軟骨は片側に押し出します。鏡筒を蝶形骨洞の前壁に再調整する。この時点で.翼状片洞の両側の開口部が確認できる。骨用ドリルまたはノミと咬合鉗子を用いて翼状片洞前壁を切除し.翼状片洞の骨性仕切りを除去し.可能な限り粘膜を剥がします。両隣の内頚動脈を傷つけないように注意しながら.慎重に鞍部基部を確認し.鞍部基部骨を切除します。
（4）硬膜十字切開により.灰白色の腫瘍組織がヘルニア化していることが確認できます。腫瘍摘出鉗子で病理組織を十分に除去した後.まず吸引して腫瘍を摘出し.次に掻把匙で掻爬します。鞍部腫瘍切除後.鞍部の軟部腫瘍は自力で鞍部内に下降できます。
（5）腫瘍を完全に掻き出した後.鞍部横隔膜は出血して鞍部内に下降し鞍部底部に付着しなくなります。
（6）展着剤を除去し鼻中隔軟骨をリセットし.両側の鼻孔にワセリンのガーゼを詰めます。
（7）神経内視鏡補助下手術療法は.腫瘍の全摘に有効な手段の一つです。
（5）術後治療（1）定期的に抗感染症を3～5日間.脳脊髄液漏出のあるものは適宜延長する。(2) グルココルチコイドの補充.一般にデキサメタゾン10mgを点滴する。(3) 24～48時間後に鼻腔内詰物を除去する。(4) 尿毒症のある人には.ダブルグラム50mgを1日3回経口投与し.下垂体後葉ホルモンや長時間作用型尿毒症止めも使用して尿量をコントロールし.尿毒症の期間は通常治療後1週間を超えないようにする。(5)個人差はありますが.少量の脳脊髄液が漏れることがありますが.1週間程度でほぼ自然治癒します。
経頭蓋アプローチは.下前頭アプローチ.翼状突起アプローチなどが一般的です。経頭蓋法は主に内頚動脈の間にある交差した前方裂孔から手術を行いますが.合併症の発生を抑えるため.手術中は内頚動脈や視神経などの構造物を保護する必要があります。手術は右下前頭葉からのアプローチで行い.右前頭葉を持ち上げ.必要に応じて右嗅神経を切り取ります。翼状鞍部への経正面アプローチの主な制限は視神経と視交叉であり.特に視交叉が前方にあるタイプは手術アクセスが狭くなる。このアプローチは便利で簡単であり.鞍部の傍中央部と上鞍部を十分に露出し.直視下で下垂体茎.内頚動脈.視神経交差部および視神経を分離し保護することができる。しかし.この方法では視野の露出が少なく.鞍部や視床下部に突出した腫瘍は不完全な切除となり.非常に外傷性が高いです。特に視床下部に突出し.視神経や視交叉の圧迫損傷が明らかなものは.手術が全摘を重視するあまり.直接または間接的に視床下部を損傷したり.視力が急速に低下して失明の危険性があり.正常な下垂体機能も損なわれてしまうのだそうです。内視鏡の応用で死角を減らすことはできますが.腫瘍が翼状片洞に突出している場合.下前頭アプローチから洞内部分を切除することはまだ不可能です。
翼状片アプローチは「筋間翼状片頭蓋切除」または「前頭側面翼状片アプローチ」とも呼ばれ.以下の利点を持っています。最短の手術経路.最大の視野.鞍部の各脳槽の完全な剥離.広い手術スペース.脳組織への負担が最も少ない。脳組織へのダメージが最も少ない。下垂体茎.視床下部.視神経.視交叉.頭蓋底動脈輪とその貫通血管を直視下で保護することができます。嗅覚神経に損傷を与えない。④髪の生え際を切開するためダメージが少なく.術後の外観にほとんど影響がない。腫瘍の大きさや成長パターンに応じて，骨窓の大きさや位置を適切に調整し，鞍部の4つの解剖学的な隙間を十分に活用することができる。経翼状片アプローチの手術では.下垂体茎.視神経.頭蓋底動脈.海綿静脈洞などの重要な組織の保護に留意し.電気凝固のパワーはできるだけ小さく.時間は短くして下垂体茎.視神経.視床下部への熱伝導障害を回避する必要があります。開頭手術の一般的な合併症：下視索損傷.視神経損傷.ぶどう膜炎.頭蓋内血腫.頭蓋内感染.脳脊髄液漏出など。