2型糖尿病の罹病期間が長くなると.インスリン抵抗性の増加や膵島B細胞機能低下により.血糖値をより理想的な範囲にコントロールするために.ほとんどの患者さんが2種類以上の経口血糖降下剤を必要とします。 様々な経口血糖降下薬の血糖降下機構は異なるため.合理的な薬剤の組み合わせは.単剤の投与量や薬剤が持つ毒性の副作用を軽減するだけでなく.異なる経口血糖降下薬の長所を補完し.より血糖コントロールに資することができます。 経口血糖降下薬の併用は.一般に以下の一般原則に従うべきである。 第一は.異なるグルコース低下メカニズムを持つ薬剤の組み合わせを心がけ.同じ作用メカニズムを持つ類似の薬剤の組み合わせを避けることである。 これは.類似の血糖降下薬を併用すると毒性副作用の可能性が非常に高くなるのに対して.血糖降下機構の異なる薬剤を併用するとより優れた血糖降下効果が得られ.薬剤の用量が減るため副作用の発生も大幅に減るからです。第二に.単独の血糖降下薬の血糖コントロールが悪い場合は.できるだけ早期に併用し.単独の薬剤の最大量がまだ有効でなくなるまで待って併用薬を検討しないことが挙げられます。 第三に.併用薬の種類が多すぎないことです。 一般的には2剤併用.必要に応じて3剤併用.4剤以上はできるだけ避けること.最後に.経口血糖降下薬の併用にあたっては.薬の経済性に配慮し.高価な血糖降下薬の併用は避けることです。 臨床で一般的に使用されている主な経口血糖降下剤には.スルホニルウレア系.ビグアナイド系.食事性糖質調整剤.チアゾリジン系.α-グルコシダーゼ阻害剤などがあります。 以下は.臨床でより一般的に使用されている経口血糖降下薬の併用療法である。 1.スルホニル尿素+ビグアナイド スルホニル尿素とビグアナイド血糖降下薬の組み合わせは非常に一般的で.肥満の人はビグアナイド薬.非肥満の人はスルホニル尿素薬を好まれますが.単一の薬剤が十分に血糖制御できない場合は.空腹時血糖と食後血糖を減らすために.二つの組み合わせを考えることができます良い効果.および低コストがあります。 しかし.特に高齢の患者さんでは.併用により低血糖のリスクが高まります。 また.2剤の多くは腎臓から排泄されるため.腎臓への負担が大きくなることから.定期的に腎機能を検査し.腎機能障害がある場合には速やかにレジメンを調整する必要があります。 2.スルホニルウレア剤＋α-グルコシダーゼ阻害剤 スルホニルウレア剤単独で食後血糖を効果的にコントロールできない場合.食後血糖をコントロールするためにα-グルコシダーゼ阻害剤の追加を検討する。 本剤は食後高血糖を持続的に抑制しインスリン要求率を下げることができるので.体重増加を伴わないスルホニルウレア剤の併用投与は可能である。 α-グリコシダーゼ阻害剤単独では低血糖反応は起こりませんが.スルフォニル尿素剤と併用すると低血糖のリスクが高くなり.低血糖が起こった場合はブドウ糖で補正する必要があります。 3.ビグアナイド＋α-グルコシダーゼ阻害剤 この2種類の薬剤の組み合わせは.大きな相乗効果を発揮し.糖尿病患者の空腹時血糖と食後血糖を有意に低下させ.さらに患者の脂質代謝異常とインスリン抵抗性を改善する一定の効果があり.肥満糖尿病患者により適しています。 ただし.2種類の薬剤を併用すると.吐き気や腹部不快感などの消化器系の反応が強くなることがあるので注意が必要です。 4.スルホニルウレア剤＋チアゾリジン系薬剤 スルホニルウレア剤単独で血糖コントロール不良の患者.特に高インスリン血症の患者にはチアゾリジン系薬剤を追加し.併用することでスルホニルウレア剤の二次障害の発生を抑え.満足な血糖コントロールを可能にします。 低血糖の発生の可能性に注意の併用では.スルホニル尿素の投与量を減らす必要があります.さらに.患者は膵島障害が現れている場合.次にthiazolidinedionesを追加し.しばしば所望の効果を達成することは困難です。 5.ビグアナイド＋チアゾリジン系化合物 どちらもインスリン感受性を高めることができ.ビグアナイド単独ではまだ血糖コントロールが不十分な患者.特にインスリン抵抗性が明らかで.血糖上昇が軽度から中程度の高度肥満の患者に適しています。 高血糖を抑制する補完的な効果が確認されており.両者を併用することで.単剤と比較して平均0.7～0.8％の糖化ヘモグロビンを低下させることができます。 6.食事糖質調整剤＋ビグアナイド剤 食事糖質調整剤は.インスリン分泌を速やかに促進し.食後の血糖コントロールをより促進し.低血糖の発生を抑制することができる。 食事時血糖測定器は.食事時ではなく.食事時に服用するため.ドライバーのように食事が不規則な患者さんに適しており.低血糖の発生を回避することができます。 食事性糖質調整剤とビグアナイド系薬剤の併用は.明らかな副作用のない相乗効果を発揮し.長期の血糖コントロールと患者のQOLのさらなる向上に寄与し.体重への影響も明らかでないことから.食事性糖質調整剤とビグアナイド系薬剤の併用は.患者のQOLの向上に寄与するものと考えられる。 7.その他の併用法 上記は臨床的に一般的な経口血糖降下薬の併用法ですが.実際には.インスリン抵抗性で食後血糖値が高い患者さんに適したチアゾリジン系薬剤とα-グルコシダーゼ阻害剤の併用など.条件に応じてその他の併用法を選択することが可能です。 また.経口血糖降下剤2剤の組み合わせでも十分な血糖コントロールが得られない場合は.スルホニルウレア剤＋ビグアナイド剤＋α-グルコシダーゼ阻害剤の3剤の組み合わせも検討することが可能です。 しかし.併用療法を選択する際には.血糖降下作用のメカニズムが異なる薬剤の組み合わせや.それぞれの種類の薬剤の特性.毒性.副作用.薬剤経済性.患者のコンプライアンスなどを考慮する必要があります。 このように.併用療法で最適な効果を得ることができます。