乳腺は.授乳や母乳育児という生理的な機能だけでなく.美的な面でも重要な役割を担っています。 しかし.この重要な臓器は.病気の被災地でもあるのです。 米国では.女性の8人に1人が生涯に乳がんを発症する可能性があり.死亡率の高い悪性腫瘍の中で2番目に多い病気とされています。 中国における乳がんの発生率は年々増加し.北京.上海.天津などの大都市では.子宮頸がんを抜いて10万人あたり56人に達し.女性の悪性腫瘍の第1位となっています。 乳房を失う痛みは.患者さんに大きな心理的プレッシャーを与え.QOL（生活の質）を大きく低下させます。 しかし.国際的に普及している治療法によれば.ほとんどの患者さんの乳房を温存できるため.女性らしさの象徴である乳房を温存しながら乳がんの治療を行う乳房温存手術が採用されているのです。 I. 乳がんの外科治療の歴史 現代の乳がんの外科治療は.1894年にHalstedが乳がんの根治手術を確立してから100年以上の歴史を経て.腫瘍理論の理解が深まるにつれ.外科的アプローチの進化も劇的に変化した。1894年から1950年代までは.乳がんの根治手術が従来の乳がん治療であり.治療成績向上を求めて 外科医たちは.延長根治手術の実験を行い.治療成績が向上するどころか.延長根治手術はその拡大により合併症が増加することを示した。 外科医たちは.手術の範囲を縮小して乳がんを治療する可能性についても検討し.修正根治手が根治術と同等の効果を持つという結果を得ました。 その結果.1980年代には.乳がんの治療法として.より手術量の少ない修正根治手術が主流となりました。 しかし.手術範囲の縮小はそれだけにとどまらず.修正根治手術に代わる乳房温存手術の可能性が模索され.1990年代には乳房温存手術が修正根治手術と同等の効果を持つという研究結果が発表されました。 この手術は.乳がんを治療しながら乳房を温存できるため.患者さんのQOL（生活の質）を生理的・心理的・社会的に改善することができ.欧米先進国において急速に普及しています。 中国における乳がん治療の現状は.全体的な治療レベルが比較的遅れていること.病院によって治療コンセプトが大きく異なること.同じ病院でも医師によって治療観が大きく異なることなどに集約されます。 現在.中国の乳がん患者の大半は修正根治手術を受けており.これは1980年代の諸外国の水準であり.一部の病院ではまだ根治手術や拡大根治手術が行われており.乳房温存手術を行っている病院はわずかである。 この2年間.乳房温存手術を推進してきた経験から.主な抵抗要因は2つあります。まず医師ですが.多くの外科医は乳房温存手術に自信がなく.医療環境が悪いためにこの手術を行うことに抵抗があるようです。 次に.患者さんですが.手術が大きくなればなるほど根治的な手術になると考えているため.乳房温存手術に抵抗があり.乳房温存手術を希望するものの.多くの乳がん患者や医師に相談するうちに気が変わり.根治手術を希望する方が多くいらっしゃいます。 リンパ節転移のない乳がんを根治手術しても.5％の患者さんが局所再発し.30％の患者さんが10年以内に乳がんで亡くなりますから.根治手術は相対的なものであり.文字通り根治的なものではありません。 一方.乳がん患者の治療においては.標準的な乳房温存手術と修正根治手術の間で局所再発や長期生存に差がないことが大規模プロスペクティブスタディの結果で示されています。 したがって.乳房温存手術は根治手術と同じではなく.乳がんの治癒は手術のやり方ではなく.病期の早さと全身療法の効果・妥当性で決まると考えています。 また.根治手術と乳房温存手術を比較すると.上肢の浮腫や機能障害の発生率ははるかに高く.治療法を得ずにむやみに片方の乳房を失うことは明らかに賢明ではありません。 乳房温存手術とは.手術により乳房のがん病巣を切除し.腋窩リンパ節または前哨リンパ節を切除する手術です。 乳房温存手術と放射線治療により根治手術と同等の生存率を目指し.患部乳房の局所再発率を抑え.術後の患部乳房の審美性を一定程度確保することを目的としています。 この手術は.外科医.病理医.放射線治療医.機器などの高度な管理が必要であり.どちらかの管理が悪いと高い確率で局所再発したり.乳房の外観が満足のいくものにならないため.中国の一部の大病院で一部の医師のみが行っています。 どのような根治手術でも.片側の乳房を失うため.形が崩れ.術後に上肢の浮腫やしびれ.機能の一部喪失などの合併症を引き起こすことはよく知られています。 一方.乳房温存手術は.乳房を温存することで合併症を減らし.手術の範囲を狭めるとともに.術後の患者さんの自信を高め.QOLを大きく向上させることができます。 当院では.10年以上前からこの方法で乳がん患者さんの治療を行っていますが.全体的に満足のいく結果が得られており.局所再発の症例もなく.術後の乳房の外観についてもほぼ全員が満足.もしくは基本的に満足されています。 では.どのような患者さんが乳房温存手術に適しているのでしょうか。 まず.患者さんが乳房を温存したいという希望を持っていること.乳房内の腫瘍が多中心性病変でないこと.次に腫瘍の大きさが乳房に比例していること.大胸筋や皮膚に浸潤していないこと.が挙げられます。 腫瘍の位置や大きさには厳密な制限はありません。 乳房温存手術では腋窩リンパ節も切除するため.腋窩リンパ節転移は乳房温存手術の禁忌ではありません。 局所進行乳がんで腫瘍が大きい患者さんの中には.乳房温存手術を希望する場合.ネオアジュバント化学療法や内分泌療法を受けて腫瘍を小さくしてから手術を受けることができ.それでも乳房を温存できる可能性は50％以上とされています。 多中心型乳がんの患者さんや化学療法が効きにくい患者さんの場合.乳房温存の強い希望があれば.術後I期乳房形成術で乳房を再建することができ.乳がんの治療効果に影響を与えず.患者さんも胸を失うという心理的刺激を受けずに済むと思います。 乳房温存手術は.きれいな断端で行わなかったり.放射線治療を行わなかったりすると.根治手術に比べて局所再発率が高くなるので.きれいな断端と必ず術後放射線治療がポイントになります。 標準的な乳房温存手術の結果は.根治手術と同じで.乳房の満足な外観率は80％以上です。 一般に乳房温存手術は.乳房の異なる象限に複数の病変がある患者さん.患部乳房への放射線治療.妊娠中の乳がん.乳房温存手術時の切除標本の断端陽性が続く患者さん.膠原病血管疾患.強皮症.活動性SLEの患者さんには適しません。 乳がん治療の初期の理論では.乳がんは初期には局所浸潤の後にリンパ節転移が起こり.末期になって初めて血流播種が起こると考えられています。 そのため.早期乳がんは根治手術とも呼ばれる手術で治すことができると考えられています。 しかし.早期乳癌の患者さんでも根治手術後に再発転移を起こし.乳癌で亡くなる方が多いという事実は.この説を支持するものではないでしょう。 乳がんは.はじめは全身性の病気であり.がん細胞が直径1cm程度の臨床的に発見できる腫瘍に成長し.新生血管が発生するまでには2～3年かかり.その間に全身に広がり.小さな転移巣を形成し.手術などの局所治療だけでは治癒が非常に難しくなるとするのが現代の乳がん理論である。 化学療法や内分泌療法などの全身療法は.乳がん患者さんの生存率を大幅に向上させ.再発を遅らせることができることが研究により明らかになっています。 そのため.手術療法に化学療法や内分泌療法などの全身治療を加えることで.乳がんを完治させることが可能なのです。 乳がんの治療は.手術.放射線治療.化学療法.内分泌療法.生物学的標的治療などに大別され.このうち手術と放射線治療は局所治療.化学療法.内分泌療法.生物学的標的治療は全身治療となります。 乳がんの治療は標準化・包括化され.腫瘍の生物学的挙動をさまざまな免疫組織化学的指標に従って分析し.個々の患者さんに合わせたオーダーメイドの治療計画を立てる必要があります。例えば.患者さんの状態や腋窩リンパ節への転移の数に応じて異なる化学療法レジメンを策定する.ERまたはPR（＋）乳がん患者さんは内分泌療法を行う.Her-2（＋）乳がんは Her-2(+)乳がんの患者さんには.生物学的標的治療を検討し.化学療法や内分泌療法のレジメンを調整するなどして.初めて最良の治療結果が得られると思います。 現在.乳がん治療の考え方は.「最大耐用治療」から「最小有効治療」へと変化しており.乳がん治療においては.有効性を確保しつつ.それぞれの治療法を最小侵襲.最小有害性.最大標的として.総合的な治療計画を採用することが求められています。 つまり.乳がんの治療には総合的な治療計画を採用し.それぞれの治療法は.治療効果を確保しつつ.できるだけ低侵襲で.患者さんへの負担が少なく.的を射た治療法でなければならないのです。 中国の乳がん治療の現状を見ると.多くの医師が乳がん治療に関する十分な知識を持たず.いまだに「最大耐用量治療」や効果を保証するには著しく不十分な投与量の化学療法を行い.内分泌療法や放射線療法をやみくもに適用するため.患者は多くの苦痛を受け.多くの費用をかけながら科学的かつ有効な治療を受けられずにいます。 その結果.患者さんは科学的で効果的な治療を受けることなく.多くの痛みに苦しみ.多くのお金を費やしているのです。 そのため.乳がん患者さんは.病院や医師を慎重に選ぶことをお勧めします。